【妇产每日一文】专家笔谈丨母乳喂养对于喂养儿的近远期影响
中国疾病预防控制中心营养与健康所 荫士安
母乳喂养是人类最原始的喂养方法，也是最科学、最有效的喂养方法。尽管我国政府一直在提倡纯母乳喂养婴儿至6个月，但是总体上我国出生后6个月内婴儿纯母乳喂养率仍较低。母乳喂养对母子双方都有巨大的效应，特别是对婴儿的健康状况，既有近期影响，也可产生明显的远期效应。
一、对喂养儿健康状况的近期影响
母乳喂养对喂养儿的近期影响包括母乳营养成分能够满足出生后6月龄内婴儿全部的营养需要，有助于新生儿早期肠道防御性免疫的启动与功能建立，以及促进益生菌的生长与定植，降低喂养儿的感染性疾病和过敏性疾病发生率和死亡风险，降低过敏风险，增进母婴情感交流与儿童身心健康和发育等。
1. 母乳能够满足出生后6月龄内婴儿全部的营养需要
母乳可为出生后6月龄内婴儿提供生长发育所需的全部营养成分；对于6～12月龄的婴儿，母乳仍能满足其一半或更多的营养需要。母乳中的蛋白质以乳清蛋白为主，易于消化和吸收，且利用率高。母乳中必需氨基酸的比例适当，牛磺酸含量较高，是牛乳的10倍，牛磺酸与胆汁酸结合可促进食物成分的消化和吸收；母乳中的脂肪颗粒小，且含有乳脂酶，较牛奶脂肪更易消化和吸收，且含有丰富的必需脂肪酸、长链多不饱和脂肪酸 (如花生四烯酸和二十二碳六烯酸)、卵磷脂和鞘磷脂等，有利于中枢神经系统发育；母乳富含乳糖，对婴儿脑发育具有促进作用，促进乳酸杆菌的生长与定植，抑制大肠埃希菌等致病菌的生长，有助于铁、钙和锌等矿物质的吸收。母乳中的矿物质含量低于牛乳，可保护婴儿未发育成熟的肾功能，适宜的钙磷比例有利于钙的吸收。母乳中钙、铁和锌的生物利用率显著高于牛乳。人乳中含有多种生长因子，这些成分有助于婴儿胃肠发育。初乳除了可为新生儿提供“食粮”外，还具有帮助新生儿实现机体功能开始“启动”的一套“指令”，就像为新安装的计算机完成“初始化设置”一样。
已有诸多研究提示，6月龄内纯母乳喂养婴儿的生长发育可达到最佳状态，母乳喂养婴儿的身心发育均优于人工喂养儿。相同月龄的婴儿相比，母乳喂养组的儿童身长和体质质量增长均优于人工喂养组；母乳喂养婴儿的独坐、爬行、站立、扶走、独站和独走时间显著早于人工喂养婴儿[1]；母乳喂养和混合喂养的婴儿，其营养不良发生率显著低于人工喂养儿。
缺铁性贫血和佝偻病是儿童，尤其是发展中国家儿童的常见病和多发病。婴幼儿贫血率与出生后早期的喂养方式及持续时间有关。不同喂养方式对7～12月龄婴儿生长发育影响的研究发现，出生后纯母乳喂养6个月的母乳喂养婴儿的血红蛋白含量显著高于人工喂养组，贫血率显著低于人工喂养组(P＜0.05)[2]，母乳喂养可显著降低婴儿的贫血和佝偻病发病率[3-5]。
2. 新生儿早期免疫的启动
母乳可以帮助新生儿尽快启动肠道防御性免疫系统，有助于婴儿免疫系统的发育和成熟，促进益生菌的生长和定植，区分有益微生物与有害病原体[6-10]，是保护儿童生命最经济且有效的方法，并为喂养儿的健康带来诸多短期和长期的有益影响[11]。
母乳中富含多种天然抗感染成分，可以保护新生儿和婴儿以防止感染，在新生儿和婴儿的肠道发育、免疫功能启动与成熟以及抗致病微生物中发挥作用[8,9]。初乳对新生儿肠道免疫系统启动和功能的影响不仅仅来源于直接作用的抗菌剂和抗炎因子，还包括许多具有免疫调节作用的生物活性成分[12]，被认为是母乳喂养儿最强的潜在天然免疫增强剂[13]。
人乳中富含的多种微生物可帮助新生儿肠道启动免疫功能。人乳除含有上述多种天然抗感染成分以外，还是母乳喂养儿胃肠道细菌的来源。初乳中含有丰富的微生物，通过母乳喂养让新生儿暴露于母乳中含有的微生物，从而刺激新生儿肠道免疫功能的启动，在肠道免疫系统发育、功能成熟和健康以及降低疾病易感性轨迹方面发挥重要作用[14]。因此，婴儿的消化道不仅是食物消化和营养成分吸收的器官，还是主要的内分泌、神经和免疫功能器官[15]。
3. 降低喂养儿的发病率和死亡率
喂养不当是导致婴儿营养不良的主要原因。全球每年5岁以下死亡的儿童中，有60%与营养不良有关。母乳喂养有助于胃肠道成熟，增强婴儿抗病能力，保护婴儿抵抗病原微生物的入侵，减少患感染性疾病的风险，并且母乳喂养还有助于患病后的快速康复。
母乳喂养儿感染性疾病患病率显著低于非母乳喂养儿，包括呼吸系统疾病 (如支气管炎和肺炎) 和消化系统疾病 (如腹泻等)[16-18]。2000年，世界卫生组织汇总6个发展中国家母乳喂养预防婴儿死亡的荟萃分析结果显示，出生后6个月内，非母乳喂养婴儿由于腹泻和呼吸系统感染导致死亡的风险分别是母乳喂养儿的6.1倍和2.4倍，母乳的这种保护作用至出生后第2年依然存在；出生后23个月内人工喂养或母乳喂养不足会增加各年龄组肺炎和腹泻的发病率和死亡率；出生后即进行母乳喂养，可将新生儿死亡风险降低45%，纯母乳喂养婴儿的存活率是非母乳喂养婴儿的14倍。因此，可将提倡23个月内母乳喂养作为降低肺炎和腹泻发病率及死亡率的关键性干预措施[19,20]。
上述结果证明，母乳喂养可保护婴儿抵御呼吸系统和消化系统感染性疾病。倡导出生后6个月内纯母乳喂养，可降低出生后最初2年的腹泻和肺炎等相关疾病的发病率和死亡率[20]，尤其是在那些卫生条件较差的农村地区，母乳喂养的保护作用尤为突出。
4. 降低过敏风险
我国儿童过敏性疾病（包括湿疹、食物过敏、呼吸道过敏如哮喘等）患病率呈逐年上升趋势，严重威胁儿童的身心健康。尽管遗传因素 (家族史) 被认为是影响婴儿期过敏性疾病的最重要因素，但是婴儿的生存环境，尤其是喂养方式，也非常重要[21]。
与人工喂养儿相比，母乳喂养婴儿极少发生过敏。
荟萃分析结果显示，出生后最初6个月母乳喂养可降低儿童哮喘和湿疹的发生风险[22-24]；与非母乳喂养婴儿相比，母乳喂养婴儿在儿童期发生哮喘的风险显著降低[22]，说明母乳喂养对婴幼儿湿疹具有保护作用[24]。流行病学证据支持母乳喂养对婴儿过敏具有保护作用[25]。母乳喂养婴儿的呼吸道过敏 (如哮喘、持续性咳痰、过敏性鼻炎等) 和消化道过敏性疾病的发病率显著低于其他喂养方式的婴儿[26-27]。
根据北京市的调查，1990—2011年北京市儿童哮喘患病率从0.78%上升至6.30%，近3年内增长尤为显著；6岁儿童哮喘患病率从1.26%增至7.44%[28]。纯母乳喂养婴儿6个月以上，有助于预防儿童哮喘和过敏性疾病，尤其是有过敏性家族史的儿童[26,28]。早期母乳喂养和较长的母乳喂养持续时间（6个月）对哮喘有预防作用。婴儿过敏性疾病的队列研究也证实，母乳喂养（0～6个月）对婴儿喘息具有保护作用[29-31]。
5. 增进母婴情感交流，为喂养儿健康成长创作良好环境
在母乳喂哺过程中，母亲通过对婴儿皮肤的接触、爱抚、目光交流、微笑和语言以及婴儿吸吮乳房的动作，增进母婴之间的情感交流，有助于喂养儿的情绪稳定，有益于婴儿的学习与认知功能发育；在喂养过程中，母亲能够及时了解婴儿的冷暖、饥饿和疾病，使喂养儿得到更好的呵护，有利于儿童的身心健康与发育。
因此，早期母乳喂养，尤其是出生后最初6个月母乳喂养可预防或推迟高危儿童的特应性皮炎、牛奶过敏、哮喘和哮喘样症状的风险[32]。对于特应性体质和有过敏性家族史的婴儿，至少在出生后6个月内进行纯母乳喂养可作为一级预防措施[33,34]。
二、对喂养儿健康状况的长期效应
母乳喂养对喂养儿的远期健康可产生明显影响，包括改善儿童的牙齿发育，降低龋齿发生率；改善儿童的学习认知能力；预防或降低成年期超重、肥胖以及营养相关慢性病的风险等。
1. 降低儿童超重和肥胖风险
越来越多的流行病学证据显示，与婴儿配方食品（奶粉）喂养的婴儿相比，母乳喂养和延长母乳喂养时间可延缓儿童体质指数增长速度，降低肥胖发生风险[35-40]，对成年期肥胖和超重也具有一定的预防作用，可使成年后的肥胖风险降低18.4%[41,42]，由此提示母乳喂养可减少儿童肥胖[43]，并且对预防成年期肥胖也具有保护作用[44]。荟萃分析结果显示，母乳喂养持续时间与儿童肥胖发生率呈明显负相关；母乳喂养每增加1个月，肥胖率下降4%[45]，由此提示母乳喂养可能在预防儿童肥胖方面起关键作用[46,47]。4月龄内婴儿的配方食品（奶粉）喂养量越多，肥胖率越高；而母乳喂养持续时间越长，肥胖率越低[48]，即母乳喂养婴儿可能具有自我控制和调节母乳和食物摄入量的能力。
2. 影响儿童的牙齿健康
出生后最初6个月纯母乳喂养有助于改善婴幼儿的牙齿发育，降低龋齿发生率，这与母乳能够为婴儿牙齿发育提供所需要的均衡而全面的营养物质、增加机体抵抗力和降低致病菌感染有关。
2.1. 对婴儿牙齿发育的影响
母乳喂养能为婴儿提供发育所需要的营养成分，增加婴儿抵抗致病菌感染的能力。纯母乳喂养的婴儿由于不需要奶瓶奶具，可避免婴儿不良的咬合习惯，很少造成乳前牙畸形；而非纯母乳喂养儿发生畸形的相对危险是纯母乳喂养儿的2.67倍，这是由于母乳喂养方式可使乳头与婴儿口腔含接良好，不会对上颌骨造成压迫[49]。
2.2. 降低龋齿及牙周病发生率
多项研究发现，婴幼儿龋齿及牙周病的患病率和严重程度与早期喂养方式有关[49-52]。与人工喂养或混合喂养方法相比，母乳喂养儿的龋率和牙周病患病率最低[52-55]。荟萃分析结果显示，与婴儿期人工喂养相比，母乳喂养儿发生龋齿的风险降低2.87倍[56]，提示出生后6个月内纯母乳喂养能够有效降低和预防学龄前儿童罹患乳牙龋的风险。
3. 与代谢综合征风险的关系
母乳喂养和延长喂养时间除了前面提及的可降低儿童和成年期发生超重和肥胖的风险[57-59]以外，近年来的研究显示，母乳喂养持续时间与血脂紊乱呈负相关。2010—2014韩国国家代表性营养与健康调查结果显示，母乳喂养持续24个月以上的20岁以上韩国妇女的血脂异常率（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇）显著低于非母乳喂养组[59]。Behairy等[60]调查结果显示，出生后最初6个月接受配方食品（奶粉）喂养的儿童，其2～6岁时心血管疾病标志物C反应蛋白的水平显著高于母乳喂养儿 (分别为2.08±1.64mg/L和0.84±1.09mg/L）。上述结果提示，生命早期的喂养方式可影响婴儿早期的生物代谢，如能量底物（蛋白质或脂肪）的利用、机体抗氧化特性、葡萄糖和胰岛素的代谢、血脂谱、前列腺素代谢和代谢组学等。母乳喂养儿的DNA氧化损伤尿中标志物（8-羟基-2’-脱氧鸟苷）、胆碱、胆碱代谢物、乳酸、前列腺素以及胰岛素敏感性指标均显著低于配方食品（奶粉）喂养的婴儿[61-63]。
4. 对儿童学习认知能力的影响
由于母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如DNA和AA）和牛磺酸，有利于婴幼儿的大脑发育[64,65]。母乳喂养以及持续较长时间的喂哺过程可能在婴幼儿和学龄儿童的大脑发育中发挥重要作用[66-68]。婴儿期母乳喂养量越多，且持续时间越长，学龄期的智商就越高，认知和运动发育越好，行为问题也越少。母乳喂养可提高孤独症患儿及有孤独症倾向儿童的认知能力，对儿童孤独症的发生有保护作用，且4月龄内母乳喂养比例越高、母乳喂养持续时间越长，儿童孤独症发生率就越低，这可能与母乳喂养过程中母亲与儿童接触亲近、交流沟通机会多以及母亲在哺乳时很自然地增加了对婴儿的抚爱有关[69]。
气质是儿童早期发展中的一项重要心理指标，气质与儿童期的心理障碍和行为问题的发生率密切相关。婴幼儿的早期气质特征会对其身心健康和今后良好个性的养成产生重要影响。许多横断面观察性调查结果提示，母乳喂养儿比人工喂养儿在认知表现、行为气质和运动能力方面更为优秀，焦虑、烦躁和睡眠障碍等问题的发生率也明显降低[16,70-73]。
母乳及母乳喂养的优点已得到全社会公认，推荐纯母乳喂养至6个月，从这个月龄段开始再继续母乳喂养至2岁的同时导入辅助食品。为保证婴儿健康成长、智力发育健全和预防成年期营养相关慢性疾病，每一位母亲应利用自己最珍贵的乳汁以喂哺婴儿。
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