这两种妇产疾病合并概率 80%，专家教你怎么一并「铲除」！
在妇科疾病领域，有两种疾病曾经一度被看作是同一种，后来又发现两者在病因学、流行病学、临床表现、病理变化及处理均有所不同[1]，因此逐渐被视为两种不同的疾病[2]。
它们均是因子宫内膜组织生长在子宫腔以外部位而导致[3]，在临床上可并存，合并的概率为 80%[4]。
这两种妇产科的疾病分别是什么呢？
- 子宫内膜异位症
- 子宫腺肌症
- 宫颈囊肿
- 子宫内膜炎
- 宫颈癌
答案：
子宫内膜异位症和子宫腺肌症
答案解析：
子宫内膜异位症 (endometriosis，EM，简称内异症)，育龄期妇女常见病，发病率高达 10%～15%，并呈逐年上升趋势[4]，以疼痛、不孕、月经异常及盆腔包块为主要表现。
子宫腺肌症( adenomyosis，AM，简称腺肌症)，子宫内膜( 包括腺体和间质) 侵入子宫肌层生长而产生的病变，好发于 30～50 岁的妇女，发病率从 8.8％～31.0％ 不等[5]，约 70% 的患者有明显的经量过多、经期延长、子宫增大及进行性加重的痛经等临床症状[6]。
这两种疾病你想到了吗？
EM 和 AM 两者在临床上可并存，近年来，EM 和 AM 在育龄妇女中的发病率均有增高趋势[2]，且随着年龄增加，EM 合并 AM 的发病率也逐渐增加[4]。不仅严重影响患者的日常生活，还会增加手术治疗的难度。
对无生育要求的子宫腺肌病患者可考虑子宫切除或者子宫内膜切除或破坏术，对有生育要求的患者可行子宫腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术。但由于子宫腺肌病病变广泛且与正常肌层无明显界限，故手术难以彻底切除病灶，失败率及复发率高[5]。
接下来我们通过山东省省立医院妇科主任医师魏增涛、浙江大学医学院附属妇产科医院副主任医师徐萍（按专家姓氏首字母排序）的手术病例分享，来学习一下两位妇科领域的主任专家对于不同状态下的内异症合并子宫腺肌症手术治疗的技巧分享。
病例一概述
了解魏增涛教授对于这个复杂病例进行腹腔镜下左侧宫角妊娠切除术 腺肌瘤切除术 盆腔子宫内膜异位症病灶切除术的分析思路及手术治疗技巧分享。
术后：接受了醋酸戈舍瑞林缓释植入剂药物治疗，28 天/周期，共 6 周期的治疗，持续随访。
专家心得
1. 手术前需全面考虑，做好详尽的术前准备：
评估该患者的情况：
1）妊娠期子宫（孕 10 周），子宫增大且血运极丰富，术中易出血；
2）有内异症病灶可能存在盆腔粘连；
3）腺肌瘤太大，腔镜下腹腔内操作空间有限；
4）既往有手术史，盆腔粘连风险增加。
2. 腺肌瘤合并宫角妊娠手术如何减少出血：
腺肌瘤合并宫角妊娠，由于子宫存在变形且血运丰富，先选择双极电凝凝闭宫角妊娠处部分血管，后沿宫角妊娠根部行间断缝扎，阻断其血液灌流，可同时切除同侧输卵管及子宫动脉上行支，减少出血，采用先凝闭后切除的方法行宫角楔形切除。
3. 腹腔镜手术在内异症患者中有优势：
创伤性小且视野清楚，利于分辨微小的内异症病灶，可减少刀口种植，且止血效果好。
4. 该患者术中子宫切口选择：
选择腺肌瘤最高处，注意子宫后壁下端腺肌瘤切口不能离宫颈太近，切开方向要利于缝合的方向。
5. 术中病灶切除要彻底：
在权衡风险的情况下尽可能彻底切除内异症病灶。
由于腺肌瘤无明显边界和包膜，需要自造边界和外膜，尽量彻底切除腺肌瘤，采用零碎切、边探边切的方法，到质软为止。
6. 术中缝合要严密：
缝合腺肌瘤壁存在难点：质硬、易渗血、存在空腔及对合困难，可采用分层缝合、内翻包埋缝合或者三瓣法缝合（叠层缝合）。
1）缝合前严密止血，确保无活动性出血点；
2）缝合度要紧，助手保持张力性拉线很重要；
3）无法严密缝合的腔隙，严密止血后用止血海绵填塞；
4）缝合后出现渗血较多，需放置腹腔引流管。
7. 控制子宫内膜处腺肌瘤边界（半球形切除）：
有生育要求者不切除内膜，不穿透宫腔；无生育要求的贫血者可以切除部分内膜。
8. 内异症合并腺肌病患者保守性术后需长期管理：
术后使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH‑a）可以有效缩小病灶，从而快速缓解疼痛，巩固治疗效果并降低复发率。
病例二概述
了解徐萍主任对于这个子宫腺肌病合并深部子宫内膜异位症（DE）病例行腹腔镜下全子宫切除术 经尿道双侧输尿管支架置入术的分析思路及手术治疗技巧分享。
专家心得
1. 清楚解剖，胆大心细：
对有性生活的患者采取膀胱截石位，放置举宫器；术中悬吊双侧卵巢，更好地暴露手术视野；术中在子宫体注射垂体后叶素减少创面出血。
2. 采用「农村包围城市」策略：
从解剖相对清楚，组织相对疏松、粘连不严重处开始分离，必要时在输尿管外侧离断子宫动脉，减少局部出血和对周围重要脏器的损伤。
3. 明确「雷区」所在：
手术处理前游离双侧输尿管，打开双侧直肠侧窝，分离阴道直肠膈粘连，下推肠管，将所有重要脏器分离清楚后，再开始妇科相关手术操作会更加安全。
4. 适当选择「冷热兵器」：
贴近输尿管或肠道病灶建议选择「冷兵器」（如剪刀等），避免术后迟发性热损伤。如术中出现局部浆膜面或浆肌层损伤，选择可吸收线局部间断缝合。
5. 预先置入输尿管支架：
对输尿管剥离较彻底或有损伤风险时，需预防性置入输尿管支架，在术后 1.5-2 个月时取出，必要时使用大网膜游离袢覆盖以增加局部血供，减少缺血坏死的风险。
6.DE 肠道粘连严重时，判断是否有输尿管瘘及肠瘘：
因手术一般为 II 类切口及术中举宫器的应用，术后需加强抗炎，留置腹腔引流管，通过观察术后是否有渗血或发热，来更好的判断是否发生输尿管瘘及肠瘘。
7. 重视多学科交流合作：
因内异症多累及多脏器（如肠道、输尿管等），要重视多学科交流合作（包括泌外科、胃肠外科等）。
8. 术后药物长期管理：
总结
对于 EM 合并 AM 的患者，选择腹腔镜下手术不仅可以获得组织病理学证实，减小子宫体积、减轻术后因病灶坏死引起的吸收热，同时能全面评估盆腔病变，一并处理内异症病灶[6]。
此外，对于合并症患者术后药物治疗的意义也显而易见[7]，盆腔内异症患者辅以 GnRH-a 治疗，可以通过抑制卵巢功能，能有效减少残留内异病灶的活性以延缓进展、降低复发率[8]。GnRH-a 能够长时间消除雌激素的刺激，使内异症合并子宫腺肌症患者的病灶得以抑制并缩小，改善腹腔内环境[6]。
专家介绍
魏增涛教授
山东省省立医院妇科主任医师 妇产科学博士 妇科肿瘤病理学博士后。山东大学教授、主任医师、博士研究生导师。
承担各级主研课题8项，包括国家自然基金面上项目 2 项，国家博士后基金、山东省博士后基金以及省自然基金面上项目、省卫计委课题等，并参研其它课题3项，发表专业论文二十余篇，其中 SCI 论文 15 篇（第一作者 4 篇，通讯作者 11 篇），获得济南市科技进步二等奖一项，省科技进步二等奖一项，国家发明专利一项等。荣评为山东大学优秀临床教师，山东大学齐鲁医学优秀教师。
现任：
- 山东大学、山东第一医科大学、潍坊医学院硕士研究生导师
- 美国德克萨斯大学MD Anderson Cancer Centre访问学者
- 国家自然科学基金委评审委员会评审专家
- 山东省医学会妇科肿瘤学会副主任委员
- 山东省疼痛医学会妇科肿瘤学组副主任委员
- 济南市医学会妇产科专业委员会副主任委员
- 济南市医学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员
- 济南市医学会妇科内镜专业委员会副主任委员
- 济南市妇幼保健协会副主任委员
徐萍 副主任医师
浙江大学医学院附属妇产科医院 临床医学博士
2006 年毕业于中国协和医科大学八年制临床医学专业，获得临床医学博士学位。毕业后一直在浙江大学附属妇产科医院从事妇产科临床及教学科研工作，主攻微创妇科、妇科子宫内膜异位症和子宫腺肌病、慢性盆腔疼痛。现担任妇二科责任医师，擅长各类妇科内镜微创手术（宫腹腔镜下 IV 类手术），尤其是腹腔镜下深部浸润型子宫内膜异位病灶手术（包括肠道内异症、泌尿系内异症等）、腹腔镜下早期妇科恶性肿瘤手术及各类宫腔镜手术。曾赴加拿大麦吉尔大学附属医疗集团进行临床进修 3 个月。主持并参加多项国家及省部级课题的研究，并发表 SCI 论文。
现任:
- 浙江省预防医学会生殖健康专业委员会委员兼秘书
- 浙江省数理医学会盆腔整合医学专业委员会委员兼秘书
- 浙江省医学会妇产科分会青年委员
- 中国医师协会微无创专委会盆底与盆腔疼痛学组委员兼秘书
- 中国性学会妇产科分会委员
- 中国医药教育协会医疗器械管理妇产分会委员
参考文献：
[1]桑琳. p53、p21、MDM2蛋白在卵巢子宫内膜异位症和子宫腺肌症中的表达及临床意义[D].安徽医科大学,2013.
[2]皮洁,贾胜楠,闫文杰,洛若愚.子宫内膜异位症及子宫腺肌症相关研究进展[J].医学综述,2016,22(15):2949-2954.
[3]杨雁,孟丽萍,王鑫丹,林忠,郑萍.子宫内膜异位症及腺肌症患者阴道微生态临床分析[J].广西医学,2020,42(06):711-714.
[4]史精华,张俊吉,戴毅,李晓燕,贾双征,冷金花.子宫内膜异位症合并子宫腺肌症不孕患者临床手术特点分析[J].现代妇产科进展,2019,28(06):434-437.
[5]冷金花,郎景和,李华军,赵学英.腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术联合子宫动脉阻断术治疗痛经的临床观察[J].中华妇产科杂志,2006(06):424-425.
[6]陈琳. 曼月乐联合GnRH-α、口服避孕药治疗子宫腺肌症的临床疗效观察[D].郑州大学,2014.
[7]周应芳,麦永嫣,郑淑蓉.子宫腺肌症的发病原因和诊治研究进展[J].中华妇产科杂志,1995(08):502-505.
[8]仝佳丽,郎景和,冷金花,刘珠凤,孙大为,朱兰,樊庆泊.重度子宫内膜异位症腹腔镜术后联合GnRHa治疗效果及反加疗法的影响[J].现代妇产科进展,2008,17(11):839-842.
仅供医疗专业人士参考
审批编号：CN-84532
过期日期：2022-8-27
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最后编辑于 2022-09-16 · 浏览 1689
