病例讨论 ‖ 鼻胃管、经鼻空肠管、气切套管，哪根导管先拔？
情Ca晚期 +5丁当患者谢某，男，32岁，于2020年11月27日在广东某市车祸行手术治疗，但术后预后差；遂转至广州某三甲医院ICU就诊，期间因严重脓毒症，感染控制不住于1月27日行大腿截肢术。后持续高烧、躯体及四肢逐渐无力，CT提示肺部感染加重，遂转入RICU，经高强度抗感染，由高烧转变为反复低烧，于5月13日脱机成功，予气切口高流量湿化仪给氧。6月13日胃内潜血实验阳性，予禁食胃肠减压管护胃，肠内营养支持。7月9日因经济原因转入我院，入院时神志清醒，气切口给氧、空肠管营养支持，胃肠减压管护胃，仍持续低热，大小便失禁、躯体及四肢肌力无力，骶尾部Ⅳ期压疮（5cm×3.5cm×2cm），入院后五院医护康团队的努力，逐渐控制感染，拔除气切套管、胃肠减压管以及空肠管，恢复言语功能、吞咽功能以及大小便控制能力。
诊疗过程
2020.11.27
于车祸当地医院行手术治疗，但预后效果不佳。
2020.12.12
转至广州三甲医院综合ICU进行进一步诊治。入院时诊断：①肺部感染、②MODS、③左股骨多段骨折、④左胫腓骨上段粉碎性骨折、⑤左肋2-8肋骨骨折、⑥肺挫伤、⑦腰5椎体左侧弓峡部裂、⑧左手中指、环指骨折、⑨右桡骨远端骨折、⑩中度贫血、⑪左侧腓骨上段粉碎性骨折切开复位钢板内固定术后。予抗感染、镇静镇痛、CRRT、维持电解质平衡治疗，期间出现躯体及四肢无力（神经ICU会诊考虑吉兰-巴雷综合征），大小便失禁，骶尾部Ⅳ期压疮，并且感染持续加重，无法控制。
2021.1.27
感染无法控制，1月27日行做大腿截肢术+清创缝合术+做下肢血管探查术+左下肢周围神经松解术+VSD负压引流术。术后长时间持续高热，CT提示肺部感染加重。
2021.3.17
转入RICU,患者躁动，予黛力新+阿普唑仑镇静。NGS结果显示细环+CMV，4月8日痰培养：鲍曼+肺克且支气管镜可见主支气管及左肺各段支气管大量黄白色浓痰，予（硫酸粘菌素+舒普深+阿昔洛韦）加强抗感染、雾化、吸痰、冰毯降温、输血及波立维抗板治疗。体温逐渐下降，但仍反复低烧。
2021.5.13
达到脱机标准，成功脱机后经气切口高流量湿化仪给氧。6月13日胃内潜血实验阳性，予禁食、胃肠减压管护胃，经鼻空肠管营养支持。
2021.7.9
因经济原因转入我院，入院时神志清醒，气切口给氧、空肠管营养支持，食物不耐受，胃肠减压管护胃，仍持续低热，大小便失禁、躯体及四肢肌力无力。入院诊断：①肺栓塞、②脓毒症、③MODS、④ICU-AW、⑤吉兰-巴雷综合征、⑥脑梗死（脑桥）、⑦左大腿截肢术后、⑧右侧股骨骨折术后、⑨骶尾部Ⅳ压疮。予进一步抗感染+重症康复（气道管理+气囊管理+呼吸肌训练+吞咽训练+四肢肌力训练+促进胃肠动力+膀胱括约肌训练）。
2021.10.5
经腹部功能性电刺激+电动起立床+手法胃肠揉动，患者肠胃蠕动增强，胃内压恢复正常，可经胃进食少许食物且无呕吐，去除胃肠减压。
2021.10.5-10.25
患者经呼吸训练+语音阀语音训练+吞咽训练+咳嗽训练+气道管理（痰液湿化、吸引及气囊管理），患者气道自我保护能力及吞咽能力恢复良好，从10月5日开始试堵管，至20日拔除气切套管。
2021.10.31
患者胃肠功能进一步恢复，可进口进食500ml流质食物并无不良反应，考虑患者可经口维持营养摄入，拔除胃管与空肠管。
2021.11.04
经数月治疗，患者可进口进食、自主控制大小便，无障碍交流，上肢肌力从0级→1级，家属考虑已达到目标（患者生活质量大幅度提高，对家属依赖减少），决定回家进一步疗养。遂出院。
康复评估及治疗
Subjective(主观资料)
患者为青年男性，32岁，曾经为电力公司员工，8月前因车祸辗转多家医院治疗。患者家属代诉患者气管切开处间断有黄痰溢出，间断有发热，体温最高达38.5℃，精神状态较差。
Objective(客观资料)
◇生命体征：T：38.2℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：120/90mmHg SPO2:94% 吸氧流量为4L/min
◇ 实验室检查：WBC:6.04*10∧9、N%：66.5%、L%：23.5%、RBC：2.69*10∧12、HGB：85g/L、PLT:339*10∧9、D-二聚体：800ug/ml、NT-BNP:160pg/ml、TP:62.9g/L、ALB:39.4g/L、降钙素原（PCG）:2.4ng/mL、白介素6（IL-6）：22.4pg/mL、PH:7.43、PCO2：37.3mmHg、PO2：98.1mmHg、HCO3-：29
◇影像学检查：双肺上下叶感染灶、左侧肋骨多发陈旧性骨折
◇意识状态评估：GCS:E4VTM1 S5Q:5 分 RASS:0
◇呼吸功能评估：胸腹联合呼吸，胸廓活动度正常
◇咳嗽相关能力：湿咳，黄色浓痰 III度 听诊双肺大量湿罗音
◇吞咽与功能评估：洼田饮水试验3级，染色实验提示有误吸风险 因气切管患者无法言语
◇运动功能评估：四肢瘫，MRC0分；感觉功能：踝关节以下感觉丧失
◇营养状况：NRS2002 评分3分， 患者经鼻空肠管营养液滴注
Analysis(分析)
◇ 主要问题：
①反复发热，患者精神状态差且配合程度低
②感染未控制，大量浓稠痰且患者难以咳出
③胃肠道出血，胃肠蠕动慢，进食困难，营养不良
④四肢瘫
⑤大小便失禁
⑥骶尾部严重压疮，疼痛影响患者训练
◇功能障碍
①气道廓清障碍
②呼吸肌功能障碍
③吞咽功能障碍
④创伤后应激障碍
⑤四肢感觉及肌力异常
⑦反常呼吸
◇临床分析
①反复发热、呕吐，感染未控制，精神状态差，需要确定是否适合介入物理治疗？
②胃肠出血，胃肠动力弱，除了MODS因素，是否跟患者长期卧床以及腹肌松弛导致的腹压降低相关？
③反复发热除外原有的肺部炎症，是否跟气囊管理不佳（呕吐物坠入肺部）有关？
④气道廓清障碍除了腹肌松弛无力、肺通气量不足外，是否跟湿化不理想有关？
⑤四肢感觉运动异常长时间未恢复除了考虑吉兰-巴雷综合征外、是否考虑CIP、脊髓损伤及ICU-AW？
⑥吞咽功能障碍是因为气管切开后声门下压的缺失还是因为吞咽神经肌肉受损所致？
◇治疗重点及目标
①改善气道廓清能力，恢复气道自我保护能力
②改善吞咽功能，减少误吸风险
③改善肠胃蠕动，尽快去除胃肠减压管
④维持四肢肌肉质量
⑤尽快拔除气切套管
⑥尽快拔除空肠管
Plan(计划)
◇ 控制感染，气道廓清治疗
①根据药敏结果予利奈唑胺+硫酸粘菌素抗感染（金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌）
②体位管理：平时平卧位床头抬高15º，被动翻身Q2h
③通过腹部功能性电刺激增加腹肌功能（30min/bid）
④辅助排痰：CPT(Q2h)+气管镜+负压吸引(按需)
◇人工气道管理
①气道湿化（经气切口灭菌水持续湿化，维持痰液分度在‖º）
②通常将气囊压保持在30cmH20,进食半小时后气囊放气(时间逐渐延长)
◇呼吸训练
①体外膈肌起搏刺激（30min/Bid）
②深呼吸训练（30次/Qd）
③腹肌功能性电刺激（30min/Bid）
◇吞咽与言语
①点醋吞咽与冰刺激（20min/Qd）+门德尔松手法+佩戴语音阀恢复声门下压
②言语训练（语音阀训练，从首次30min开始逐渐延长佩戴时间）
◇运动训练
①四肢被动活动，关节挤压（20min/Bid）
②四肢肌肉电刺激(30min/Bid)
◇营养管理（营养科）
①肠内营养支持，予奥美拉唑护胃+胃复安促进胃肠动力
②针灸治疗（针灸取天枢中腕内关，足三里）嘱其家属腹部按摩及点按足三里促进肠胃蠕动。
在按计划训练3个月的时间后，患者胃内压恢复正常，胃内潜血阴性（经胃管胃管进食300ml后患者自诉有胀气），也有良好吞咽功能以及气道自我保护能力，患者可从气切口呼出大量白色稀痰（痰液分度Ⅱº），但堵管情况下间断性咳嗽却难以经口咳痰（仅有少量痰液咳出，打开封堵后气切口大量痰液喷溅而出），此时的疑问：①经口咳痰困难的原因是什么？②气切套管、空肠管、胃管的拔除时机什么，应该先拔除哪根管子？
针对经口咳痰困难，我们用气管镜检查了上呼吸道的通畅性，确认无阻塞；其次用峰值流速仪检查了患者用力呼气情况，结果为220L/min，考虑是套管、气囊本身以及长期未更换痰痂附着阻塞气流所致。
正常情况下，当患者吞咽功能恢复即可拔除胃管，此患者主要是取决于胃内压力正常与否；空肠管拔出时机取决于能否经口/胃管进食以及能够摄取足够的营养；气切套管的拔除时机
①良好的精神状态
②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、败血症或活动性感染以及PaCO2＜60mmHg
③有效咳嗽 ④适当的分泌物（建议痰液分度＜Ⅲ°）
⑤内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30%
⑥通过呕吐反射、蓝色染料和荧光透视评估吞咽正常
⑦最大呼气压力＞40cmH2O。
因此常规拔管流程里，先选择拔除胃管，在去除气切套管。
患者结局
1. 肺部感染，骶尾部压疮IV度→肺部病灶吸收好转，骶尾部压疮III度
2. 于10月20日拔除气切套管
3. 于10月30日 拔除空肠管与胃管，自由交流，经口进食。
4. 四肢瘫，MRC 0分→MRC4分，肩关节可外展，部分手指出现活动
经验与教训
问
四肢瘫的患者由于腹肌也受影响，通常会出现咳嗽能力减弱、体位效应的改变以及腹内压减小影响消化功能，有什么方法可以改善腹肌功能？
答
经循证，对于高位脊髓损伤的早期患者，腹部FES是一种无创性方法，可显著改善咳嗽峰值流量，1s内的用力呼气量、自主肺活量以及肠胃蠕动等，我们采取了针刺腹直肌的方法改善了患者的呼吸肌胃肠功能。
问
常规的拔管流程是胃管减压管→空肠管/胃管→气切套管，这个患者为什么采取了先拔除气切套管再拔除胃肠管？
答
常规患者留置经鼻胃管是因为吞咽功能障碍，此患者经训练吞咽功能以及气道自主保护能力均恢复，留置胃管预防胃内压过高进行胃肠减压，加之患者胃肠动力恢复以及呕吐症状得到控制，经MDT评估，决定先行拔除气切套管。
问
针对四肢瘫气切的患者，有哪些方法改善/评估其咳嗽能力？
答
训练方面可以采用用力呼气技术，腹部功能性电刺激在我们的临床实践中也有不错的疗效；评估方面，首先需要用内窥镜查看气道的通畅性，对于这个的患者，可在堵管时或佩戴语音阀的情况下让气流通过声门，通过手持峰值流量仪测量其PEF，对于气管插管的患者，应在测量前检查人工气道的通畅性。之后再监测下使用电子式峰流量计测量其呼气峰值流速（PEF）也可以通过白卡实验来衡量咳嗽能力。
问
此患者在经口咳痰不理想的情况下，拔管的依据是什么？
答
针对人工气道的患者，需要考虑套管气囊本身对气道有一定的阻塞作用（尤其是长期未更换易形成痰痂附着），加之此患者经气切口排痰能力良好以及堵管情况下呼气峰值流量达220L/min,考虑是套管影响其经口咳嗽能力，故在密切监护下选择拔除气切套管，拔除套管后观察到患者可顺利经口咳痰。
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最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1488
