创作挑战｜住培必考【骨与关节创伤②】知识点梳理！欢迎留言讨论🉐丁当！

四肢骨折

常见骨折有柯莱斯骨折(Colles fracture)、肱骨外科颈骨折、肱骨骤上骨折、股骨颈骨折。

1.  柯莱斯骨折 为最常见的骨折，是指桡骨的远端距离远端关节面2.5cm以内的骨折，且伴有远侧 断段向背侧移位和向掌侧成角,梯骨前倾角减小或成为负角，使手呈银叉状畸形，受伤机制是摔倒时手掌侧保护性触地所致。骨折线常为横形，有时为粉碎性骨折，并累及关节面。此种骨折常合 并尺骨茎突骨折和下尺桃关节分离。饶骨远端骨髓未联合前,常发生梅骨远端骨髓分离。

2.肱骨外科颈骨折骨折部位发生在肱骨解剖颈下2~3cm,多见于成人，可分为裂隙样骨折、外展 骨折和内收骨折三型，常合并大结节撕脱骨折。

3.肱骨蜂上骨折肱骨慌上较薄弱,易骨折，最常见于3 ~10岁的儿童。骨折分为两型:①伸直型： 远侧断段向背侧倾斜，致骨折向掌侧成角，此型多见;②屈曲型:此型较少见,远侧断段向掌侧倾斜,致骨折 向背侧成角。肱骨懿上骨折经常有旋转移位。

4.蒙泰贾骨Monteggia fracture）系尺骨上1/3骨折合并槎骨小头脱位。

5.加莱阿齐骨折（Galeazzi fracture）为桡骨下段（几乎均于中下1/3）骨折合并下尺槎关节脱位。

6.股骨颈骨折多见于老年人，特别是绝经后妇女。骨质疏松是重要原因，轻微外伤即可引起股骨 颈骨折，多为单侧。股骨颈骨折极易损伤股骨头的供血血管，骨折愈合缓慢,易并发股骨头 缺血性坏死。

按骨折是否稳定,股骨颈骨折分无错位嵌入型骨折和错位型骨折:嵌入型股骨颈骨折占10%,比较稳 定;错位型股骨颈骨折多见。股骨颈骨折特别是嵌入型骨折,常由于X线上不易显示骨折线而漏诊，有时 仅表现为部分骨小梁中断及重叠，要仔细观察张力骨小梁、应力骨小梁和皮质是否连续。股骨颈骨折愈 合,仅表现为骨折线模糊和骨小梁通过。

脊柱骨折

脊柱损伤常见，约占全身骨关节创伤的5% ~6%，损伤后易引起神经功能障碍，甚至截瘫、死亡。

（一）脊椎骨折

脊椎骨折分为次要损伤和重要损伤，前者包括单纯的横突、棘突、关节突和椎弓峡部骨折，这类骨折极 少引起神经损伤及脊柱畸形；后者包括压缩或楔形骨折（compression or wedge fracture）、爆裂骨折（burst fracture）、安全带型损伤（lap seat-belt-type injuries）及骨折-脱位。

从生物力学角度脊柱分为前、中、后三柱:前柱包括前纵韧带及椎体、纤维环和椎间盘的前2/3；中柱 包括椎体、纤维环和椎间盘的后1/3及后纵韧带;后柱为脊椎骨附件,骨性结构包括椎弓根、椎板、关节突、 横突和棘突，软组织为椎间关节的关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带。

【影像学表现】

1.压缩或楔形骨折 以胸腰椎最常见，占所有胸腰椎骨折的48%。损伤机制为脊柱过屈，引起前柱 的压缩。X线表现为椎体前侧上部终板塌陷，皮质断裂，而后柱正常，致使椎体成楔形。

2.爆裂骨折 占所有脊柱骨折的14%,常可压迫脊髓。损伤机制为椎体的轴向压缩，形成上和（或）下 部终板粉碎骨折。前中柱都受累，并有骨碎片突入椎管，同时也可有椎板骨折,椎弓间距加大（后柱受累）。

3.安全带骨折’多见于车祸，占全部脊柱骨折的5%。其机制为以安全带为支点上部躯干前屈，后柱 与中柱受到牵张力而破裂。X线平片上,骨折线横行经过棘突、椎板、椎弓与椎体，后部张开;或仅有棘上、 棘间与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂;或骨折与韧带断裂同时存在。MRI的STIR序列因抑制 了脂肪的高信号，可清楚显示棘上、棘间与黄韧带撕裂而呈高信号表现。

4.骨折-脱位 占全部脊柱骨折的16%,而其中有75%可引起神经受损。受伤机制为屈曲加旋转和 剪力，三柱都有损伤。平片上，主要显示椎体脱位、关节突绞锁，常伴骨折。CT对显示关节突的位置很有 价值。MRI显示椎体的移位情况，椎管狭窄情况最佳。

（-）寰枢椎损伤

寰枢椎之间有三个关节,均为滑膜关节:一个是寰椎前弓后面与齿状突之间形成的寰齿关节;另两个 为寰椎双侧下关节突与枢椎两侧上关节突形成的椎间关节。常见的损伤包括寰枢关节脱位、寰椎骨折和 齿状突骨折等。这些损伤易使颈髓受压而引起严重并发症，搬动患者和照片时要格外注意。

完全的寰枢关节脱位,不管是单侧还是双侧均可引起严重的椎管狭窄_o寰枢关节双脱位，也可伴有寰 椎横韧带的撕裂，横韧带撕裂的也可仅伴有单侧寰枢关节脱位。

薄层CT横断面扫描并矢状面和冠状面重建，可以精确显示寰枢椎的相互关系，是诊断本病的最佳方 法。寰椎前弓后面与枢椎齿状突前缘间的距离成人大于2mm、儿童大于4mm则说明有横韧带的撕裂。

其他骨折

（一）骨盆骨折

骨盆骨折常有血管、膀胱、尿道、直肠和神经损伤等并发症。

骨盆骨折分为骨盆环完整的骨折、骨盆环一处骨折、骨盆环两处以上骨折三种类型。前两种骨折骨盆 仍保持稳定,后一种骨折则使骨盆的稳定性遭到破坏0

因骨盆是环形的,平片必然有骨性重叠，因而不能很好地显示所有结构。CT不仅可以显示这些结构, 还清楚地显示骨折后的移位情况，以指导临床治疗。另外CT和MRI还可以同时显示骨盆内脏器甚至血 管受损情况。

（―）颅骨骨折

（三）胸部创伤

二、关节创伤

关节创伤的诊断以X线平片为基础,CT显示关节骨质损伤的范围、形态和相互关系优于平片,MRI 可以直接显示软骨、韧带和肌腱的损伤，为临床提供重要信息。

(一)        总论

关节创伤应包括关节脱位、韧带与肌腱撕裂和波及关节面的关节内骨折。关节脱位和关节内骨折都 有关节软组织的损伤，而后者亦可单独出现。

1.关节脱位 关节脱位(dislocation of joint)为关节组成骨之间正常解剖关系的异常改变，表现为关 节对位关系完全或部分脱离，即为脱位(dislocation)或半脱位(subluxation)。根据发病机制可分为先天性 关节脱位、习惯性关节脱位、创伤性关节脱位和病理性关节脱位。本节重点阐述创伤性关节脱位。

(1)创伤性关节脱位:为临床上关节脱位最常见类型。

临床与病理 关节脱位占骨关节创伤的7%。以肘关节脱位发生率最高，其他部位依此为肩、足、髓、 踝、腕、膝等关节。患者有明确的外伤史，关节疼痛、肿胀变形和功能丧失,有时合并关节囊和韧带撕裂、血 管或神经损伤。受累关节常肿胀并出现明显畸形,肢体可缩短或延长。关节脱位可造成骨内血运中断，晚 期出现骨缺血坏死或骨关节炎。脱位超过3周者为陈旧性关节脱位。陈旧性关节脱位常出现纤维愈合、 功能丧失、关节周围异常骨质增生、韧带骨化和畸形等。创伤性关节脱位治疗不当,经复位后屡次复发者, 则称为习惯性脱位。

影像学表现：

X线:平片上，完全脱位表现为关节组成诸骨的关节面对应关系完全脱离或分离。半脱位为关节间隙 失去正常均匀的弧度，而分离移位，宽窄不均。关节脱位常并发邻关节肌腱附着部的撕脱骨折。球窝关节 脱位还常引起关节窝的骨折。

(2)病理性关节脱位:病理性关节脱位为稳固关节的结构被病变破坏后发生的脱位。最多见于关节 结核、类风湿关节炎、化脓性关节炎、烧伤瘢痕挛缩等。

2. 关节周围软组织损伤 关节周围软组织损伤包括关节囊、韧带和肌腱等的损伤,为多发、常见的损 伤。没有MRI之前,影像学对其诊断价值较小。

【临床和病理】韧带损伤(ligament injuries)分完全撕裂(complete tear)和不完全撕裂(incomplete tear)_o不完全撕裂，又称为披伤，为部分纤维断裂。在承受突然过度外力时,韧带各段断裂的机会是相等 的，如发生在附着部，可引起撕脱骨折。韧带断裂后以瘢痕组织修复，韧带分离端对合越差瘢痕组织越广 泛，愈合时间也越长,其强度也小。

韧带撕裂表现为局部肿胀、疼痛和压痛，关节活动受限。使韧带受到牵拉的活动可加重疼痛。完全撕 裂则关节不稳定，出现异常活动。局麻后再检查可避免局部肌肉痉挛而掩盖关节的不稳定。

肌腱损伤主要为其功能异常，如指的伸肌腱断裂则不能伸指。

【影像学表现】

X线和CT：均不能直接显示韧带或韧带撕裂。

MRI：可以直接显示韧带、肌腱。正常韧带、肌腱在所有MRI序列上都表现为低信号影。不完全撕裂 表现为LWI上韧带低信号影中出现散在的高信号，其外形可以增粗,边缘不规则。完全中断则可见到断 端,但实际上多数完全断裂端是犬牙交错状的，因此很多完全撕裂也不能见到明确的断端。近年来出现的 三维FSE序列，因提高了空间分辨率，有助于显示较小韧带和肌腱的撕裂。

3-关节囊内骨折 关节囊内骨折也称关节内骨折，波及关节面和关节软骨(股骨颈骨折和^骨颈骨 折等例外)，常引起创伤性关节炎等后遗改变，治疗上应尽可能解剖复位。

关节囊内骨折最多见于肘关节，包括肱骨内、外醍、醍间骨折，肱骨小头、饶骨颈和尺骨鹰嘴等骨折，约 占全身骨折的7% ；其次为踝关节，包括三踝骨折和距骨骨折，约占全身骨折的4% ；再次为膝关节，包括股 骨醍、胫骨胫骨骤间隆起和旅骨骨折，约占全身骨折的2.3%。

(二)        常见关节创伤

1.肩关节创伤 肩关节是全身活动范围最大、最灵活的关节。但肩胛盂较浅,关节囊、韧带薄弱松 弛，易因外伤而脱位。

(1)肩关节脱位:常见于青壮年和老年人。根据肩关节损伤机制可分为前脱位和后脱位。易发生前 下方脱位，占95%以上。患者有明显外伤史。伤肩疼 痛、无力、酸胀和活动受限。体检见方肩畸形,Dugas征 (搭肩试验)阳性。X线易于显示肩关节脱位,常伴有 肱骨大结节撕脱骨折。CT可以明确肱骨头 前后移位情况，还可显示平片不易发现的肱骨头压缩 骨折和关节盂骨折。

2.腕关节创伤 腕骨骨折以舟骨最多见,脱位以 月骨最多见。

腕舟骨骨折多发生于青壮年。X线检查需拍摄舟 骨位，以充分展示舟骨。常因骨折线不明显而漏诊。 两周后断端骨质吸收，骨折线变得清晰易辨。因无外 骨膜,愈合开始表现为骨折线模糊，最后骨小梁通过断 端而骨性愈合。愈合缓慢,容易发生缺血坏死。CT扫 描MPR重建可以增加舟骨骨折的检出率;MRI可以明 确诊断隐匿性舟骨骨折，其敏感性为100%。

3、髋关节创伤髓臼骨折多为股骨头脱位时撞击髓臼顶所致,偶发于骨盆骨折波及甑臼。CT在诊 断髓臼骨折上明显优于平片，它不仅可准确显示骨折片的形态大小、移位情况，还可以显示平片不易发现 的关节腔内骨折碎片。

4.膝关节创伤由于膝关节韧带强大，脱位罕见。常见的损伤有急性创伤性滑膜炎，及半月板、内外 侧副韧带和前后交叉韧带撕裂。

(1)半月板撕裂:半月板撕裂(meniscus tears)为常见病多发病，多见于从事剧烈运动的青壮年，也常 见于中老年人。多数患者有膝关节扭伤史。诊断主要依据MRI检查，但关节镜检查是金标准。

影像学表现:正常半月板在MRI图像的任何序列上都呈低信号。以T；WI脂肪抑制像显示半月板最 好,关节液和关节软骨均为高信号,与低信号的半月板形成良好对比。诊断半月板撕裂必须在矢状面和冠 状面上都看到半月板内线形高信号影延伸至其表面。而线形或球形高信号影不延伸到表面的 则提示变性。以关节镜为标准,MRI诊断半月板撕裂的准确率为90%~97%,特异性为94%。假阳性率 高于假阴性率。假阳性的原因主要是将膝横韧带、与外侧半月板相邻的胴肌腱鞘等误认为半月板撕裂。

(2)内、外侧副韧带复合体损伤:稳定膝关节内侧的结构有内侧副韧带、收肌腱和深部关节囊韧带， 紧邻内侧半月板,共同称为内侧副韧带复合体(medial collateral ligament complexes)。外侧副韧带复合体（lateral collateral ligament complexes）损伤少见。

内侧副韧带复合体损伤机制为暴力作用于膝关节外侧面。患者膝关节内侧显著肿胀，皮下淤血、青紫 和明显压痛;如完全断裂，侧方应力试验呈阳性。

影像学表现:正常内侧副韧带复合体，在LWI和T₂WI上均呈低信号带,损伤后因水肿、出血而信号 增高，并可见增厚、变形和（或）中断。

（3）前、后交叉韧带损伤。