【急腹症的MSCT】—汇总博士姐姐讲课！🙃
佛度有缘人 +10 丁当急腹症是临床工作中的常见病，是以急性腹痛为主要症状的疾病的统称。
CT 检查方法
平扫 平扫+强化
建议
- 首先做不用任何对比剂（包括口服、灌肠和静脉试验）的腹部平扫，观察结石和出血的情况
- 然后做静脉注射对比剂增强扫描，最好有动脉期、门脉期和平衡期的双期或三期增强扫描，观察活动性出血、动静脉栓塞、动脉瘤、实质性脏器和肠管缺血梗塞、肿瘤和炎症的情况
- 对比剂口服或灌肠的应用则需视病情而定
腹部局部疼痛的急腹症
•右上腹痛的急腹症RLQ：胆囊炎、胆管结石、肿瘤破裂等
•左上腹痛的急腹症LLQ：胰腺炎
•右下腹痛的急腹症RLQ：阑尾炎、憩室炎等
•左下腹痛的急腹症LLQ：憩室炎等
常见疾病及其影像表现
胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊壁（箭头），周围可见一些脂肪束
•胆囊炎通常伴有石块或泥沙，阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度
•胆囊周围可能有炎性脂肪包围，但超声较少发现，而CT有时可以显示脂肪束
•需要注意，胰腺炎、肝炎、肝硬化或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚
因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿。
肝硬化病人胆囊壁水肿
胆总管结石
正常阑尾： CT显示一个含气不扩张的阑尾（箭头），周围围绕均匀的低密度脂肪影
炎性阑尾
•一个发炎的阑尾直径大于6mm，周围通常围绕炎性脂肪
•CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾
•下图增强CT表现为一个壁明显强化的延续阑尾
•腹腔缺乏脂肪的病人使用静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。
炎性阑尾CT：阑尾（箭头）表现为积液扩张和周围脂肪束
阑尾粪石伴阑尾炎
急性化脓性阑尾炎
胰腺炎渗出，胰腺被脂肪束包围
四、消化道穿孔
- 腹腔游离气体的存在是肠道穿孔的证明，这是一个外科急腹症。
- 气腹的常见原因只有两个：
胃溃疡穿孔
结肠憩室炎穿孔
- 阑尾炎穿孔通常不出现游离气体。
- 在肺窗图像中更易于发现游离气体
怀疑阑尾炎患者的腹腔内游离气体。右图肺窗显示气体更好
十二指肠溃疡穿孔，小网膜囊积液积气
五、肠梗阻
•阻塞或麻痹造成肠管病理性扩张
•首先要确定是哪段肠道：小肠、大肠还是两者皆有
•当存在梗阻时，需要明确梗阻的原因和位置。
•寻找正常不扩张的肠管，导致肠梗阻阻塞的原因就在那里
•常见的原因有：粘连、肿瘤、扭转、 肠套叠、腹股沟疝
类型：
•机械性：单纯性、绞榨性（血循环障碍）
•动力性：麻痹性、痉挛性（肠道无器质性病变）
•血运性：见肠系膜血栓或栓塞
病理：
•受障内容物（气体和液体）不能通过
•肠壁对气体和液体吸收功能受障
肠粘连并肠扭转
肠粘连并肠扭转
•小肠梗阻(SBO) 约占急腹症病人4%。
•当看到扩张的小肠和萎陷的小肠时，则可诊断SBO。
•粘连性肠梗阻占60-80%，是常见原因，主要表现为扩张的小肠逐渐过渡到萎陷的小肠。
•“小肠粪便标志”(SBFS) 是一个非常有用的征象，它可以明确梗阻部位及原因。
•SBFS的表现是在扩张的小肠里出现气体和类似于粪便形状的颗粒样物质的征象。
•下列系列图像显示SBFS征象，表示梗阻的部位。
SBFS征象：扩张的小肠内出现粪便表示梗阻的近端。本病例为粘连性肠梗阻
注意：
“小肠粪便征”需与小肠粪石鉴别：
1.SBFS是在肠梗阻的基础上出现的，粪石则是引起梗阻的原因。
2.SBFS通常与肠粘连、肠扭转同时出现，粪石一般单独出现，远端肠管萎陷。
3.SBFS范围较大，粪石范围较局限。
十二指肠粪石
一个没有任何正常肠道的梗阻强烈提示为麻痹性肠梗阻。这通常是广泛性腹膜炎的反应，引起炎症反应的原因很多。
六、尿路结石
•尿路结石往往导致腹侧疼痛，但一个输尿管结石（箭头）偶尔可出现类似阑尾炎、胆囊炎或憩室炎的临床症状
•另一方面超过25%的阑尾炎病人因为阑尾发炎引起邻近的输尿管炎导致血尿、脓尿和蛋白尿。
右输尿管小结石（箭头）导致右侧腹侧疼痛
七、肠套叠
•临床特点：多见2岁以下小儿
•病理特点：
•末段回肠淋巴组织增生引起
•多见回肠套入结肠 — 回结型
•空气灌肠：
•至套叠处梗阻，阻端呈杯口状
•复位成功标志：杯口影或肿块影消失，气体进入回肠，症状消失，患儿安静入睡
成年人肠套叠常为肿瘤所致
降结肠脂肪瘤引起的肠套叠
CT 显示小肠扩张，但部分小肠和全结肠不扩张。因此，这是一个小肠阻塞性肠梗阻，这种情况下可以很容易确定其原因： 肠套叠（箭头）
鉴别诊断：
•日常工作中，一个可能导致急腹症原因的完整列表没有多大用处，下面提供几种常见急性腹痛原因的图像实例。
1、炎性脂肪
•炎性脂肪CT上表现为脂肪束，炎性脂肪出现在哪里就表明哪里有问题
•一般来说，产生炎症的器官或结构就在炎性脂肪的中心或最靠近处。
CT平扫，右上方脂肪密度轻度增高（箭头），相比正常的皮下脂肪为低密度。诊断：大网膜梗死。
2、肠系膜淋巴结炎
•肠系膜淋巴结炎是阑尾炎的常见的误诊病
•它是仅次于阑尾炎的右下腹痛的第二最常见原因
•它是一个右侧肠系膜淋巴结良性的自愈性炎症，没有可证明的的基础炎症过程，儿童比成人多见
•只有发现了正常的阑尾才可以仅仅考虑该病，因为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结
•重要的征象是：一个正常的阑尾和正常肠系膜脂肪的淋巴结。
正常阑尾（绿色箭头）和肿大的肠系膜淋巴结 （黄色箭头）
3、憩室炎
•右侧结肠憩室炎临床表现可以类似阑尾炎或胆囊炎，尽管病人的病史通常较长
•相对于乙状结肠的憩室，右侧的结肠憩室通常是真正的憩室，憩室含有结肠壁各层
•这可以解释右侧憩室炎良性、自限性的特征
•憩室炎CT表现为结肠壁节段性增厚和憩室周围脂肪的炎性改变
• CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法
CT 显示局部结肠壁增厚与一个炎性盲肠憩室（箭头）
无并发症的乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿
•一个重要的误诊是结肠癌，影像表现相类似，特别是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时
•结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断。
左图： 乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室 （箭头）。乙状结肠壁增厚。右图：乙状结肠癌，周围有限的脂肪束
4、大网膜脂垂炎
•肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜表面的脂肪结节
•大网膜肠脂垂可能因扭转和继发性炎症引起局灶性腹痛，位于右下腹类似阑尾炎，位于左下腹类似于憩室炎
•特征性“环征”表现与炎性器官腹膜外层周围的大网膜肠脂垂相对应
大网膜肠脂垂炎的CT特征性表现：右下腹脂肪样肿块被高密度环包围
•据报道，大约有1%大网膜肠脂垂炎的病人临床怀疑为阑尾炎
•依据特征性表现明确诊断很重要，因为大网膜脂垂炎是自限性疾病
•超声和CT都表现为邻近结肠的炎性脂肪肿块
•重要的征象：邻近结肠的有特征性环的炎性脂肪肿块。
左侧大网膜脂垂炎患者，临床怀疑为憩室炎，特征性的高密度的环征
5、急性缺血性肠病
•最常见于肠系膜上动脉或静脉栓塞。
•CT除可显示肠系膜上动脉或静脉因栓塞而充盈缺损外，尚可见肠壁强化减弱，肠壁增厚，肠管弥漫性积气扩张，肠系膜水肿和腹水。
•其他疾病：结节性多动脉炎，腹型过敏性紫癜，SLE 等。
肠系膜上静脉、门静脉血栓
肠系膜上静脉、门静脉血栓
肠系膜上静脉、门静脉血栓
6、动脉瘤破裂、主动脉夹层
•大多数腹主动脉瘤破裂在左侧腹膜后
•临床表现可类似乙状结肠憩室炎或由于受到相邻结构对血肿撞击的肾绞痛
•但大多数病人有典型的三联征：低血压、搏动性肿块和腰痛
•动脉瘤连续泄露导致在腹腔内破裂，最终死亡
•超声是一种快速、方便的检查方法，与CT相比，诊断动脉瘤破裂方面，超声缺乏敏感性和特异性
•如果临床高度怀疑动脉瘤，而超声缺乏破裂的证据时则不能排除动脉瘤的存在
动脉瘤破裂：左腹膜后积液
其它原因：肿瘤破裂、卵巢扭转、子宫破裂等
病例一
腹内疝并肠扭转
病例二
门静脉、肠系膜上静脉积气
总结：
•急腹症存在高风险。
•误诊可能带来严重后果。主张按下列步骤诊断：
•1.首先侧重于最常见的疾病，明确它们或排除它们。
•2.掌握腹部其它疾病的影像学表现。
