细针单次腰痳

最近那些专家们画风有点变，北京妇产医院的徐院长讲起了剖宫产腰痳，华西的刘教授和大家谈起了拔管期处理。那我也聊聊细针单次腰痳吧。

   实习的时候，科室桌子上都摆着一个脊椎的架子，等我时隔多年来到科室之后不知道去哪里了，还是挺怀念的。不过现在网上的很多3D解剖学习资料，确实很不错。和刚刚学会开车一样，初学者对硬膜外操作特别的钟情，每天就想着怎么开，记得科室有位老师，每次我跃跃欲试的时候都会说你去送下病人再回来打。可等我们送病人回来，就很遗憾地看着病人打好麻醉平躺了。后来问了其他几位同学，都这么描述的。不知道现在的实习生怎么评价我们的。

   临床上经常碰到患者不适合全身麻醉（患者一般情况差，复合严重心肺疾病）、硬膜外麻醉（术前各种原因使用抗凝药物）或者神经阻滞难以达到满意效果（坐骨神经，股神经阻滞不全或者不会）时都可以采用单次细针腰痳。比如下肢如股骨粗隆，大隐静脉抽剥术，下腹部手术如剖宫产，疝修补术，泌尿外科前列腺电切，膀胱结石，肛瘘痔疮等等。很多医院是没有单独腰痳包的，所以只能用腰硬联合包里面的细针，与腰麻针相比，他更细，更软，所以更加难以掌握。

    操作间隙一般选择L3-4而不是L4-5，还有就是选择间隙最明显的地方。也就是说可以选择L2-3。穿刺入路以侧入法，进针点可以在椎间隙后下可以达到2cm多。包括硬膜外麻醉也一样，越是高段间隙，则侧入旁开的越多，这样的话你的操作余地越大。但是进针方向朝向椎间隙，防止穿刺针偏向了另外一侧，硬膜外导管已经进入了神经孔位置此外，多次手术疤痕体质的人，硬膜外腔已经瘢痕形成，药物很难在硬膜外腔中扩散。所以这样的人还是以腰痳或者全麻为上。

   所以对于硬膜外操作就是一个面，而腰痳就像一个立体了。只要把你的针能够进入到蛛网膜下腔注射给药就可以达到效果。特别是一些老年病人，因为他们的椎间隙和椎骨随着岁月的流逝已经完全融合成一块了，所以这时候可以远离那些荆棘密布的地方，椎间隙下面旁开2-3cm找到能够进针的间隙就可以。而如果穿刺时遇到不畅时，则需把针推至皮下，重新找入路进针，一般来说，能摸到间隙，在间隙下进针，朝着间隙方向，多次尝试后基本可以进入蛛网膜下腔。

   关于给药的问题：（1）除了糖配的局麻药之外，都是轻比重。不管是纯原液或者脑脊液稀释。我一般选择纯原液；（2）注射方向，体位比麻醉药比重更加重要，一般选择患肢朝上，朝上推药，这样保证变换体位的时候已经没有听他感；（3）罗哌卡因与布比卡因的效能为1.5：1，一般来说轻比重的20mg的罗哌或者15mg布比基本血流动力学没有变化；（4）20mg罗哌一般可以维持2h左右，加入20ug芬太尼可加一个小时。再长就没用了。

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