不走寻常路--"皮下移行＋顶点侧方"入路
推荐前些⽇⼦遇到了这样的case，我不得已采取了这样的⼊路，轻松滴拿下了病变。
后⾯也遇到类似的⼀些⽆论从瘘静脉⼊路，还是从动脉⼊路都难以解决的case，也采⽤了如图所示的⾮寻常⼊路，也轻松拿下了病变。
但是该给这样的⼊路起个恰当的名字，否则也没法叫啊，也没法给⼈家说啊!
暂且命名为"皮下移行＋顶点侧方"入路吧。
这样的case，怎么整呢?
桡远细倒不说了，还迂曲，如果采取从桡动脉远⼼端⼊路，即使进⼊⾎管，进⼊吻合⼝后直接进⼊膨⼤的瘤腔，再要进⼊隐藏在瘤体下⾯的“近⼼端⼝”，估计有点困难；
从瘘静脉⼊路，进⼊瘤腔，可以在其中打转，也可以进⼊桡远，进⼊狭窄⽽扭曲的“近⼼端⼝”估计更困难；
肱动脉⼊路，过“近⼼端⼝”狭窄应该⽐较容易，但是吻合⼝这个瘤样扩张，会让导丝难以继续，除⾮直接于肱动脉置鞘扩展，真的那样，损伤的确有点⼤。
“⽪下移⾏＋顶点侧方”⼊路，最近整了好多，也差不多算轻⻋熟路啦！
case 1："皮下移行＋顶点侧方"入路用于AVF狭窄的PTA
我⽤拔鞘后压迫的照⽚，添加⽂字标识示意⼀下 ，就是穿刺针穿⼊⽪肤，进⼊⽪下，在⽪下移⾏2～3cm，再从 吻合⼝顶点侧壁进⼊吻合⼝，经此进⼊动静脉内瘘，直指“核⼼病 变”，在超声精准引导下，通过核⼼病变，将⼯作导丝轻松引过病 变。
最好⽤套管针穿刺，⽐如泰尔茂的鞘组。没有泰尔茂的穿刺 针，可以⽤18G直的留置针替代，起到吃不上猪⾁吃⾖腐的作⽤。
以前我把“⽪下移⾏＋顶点侧方”⼊路，仅⽤于端端吻合的动静 脉内瘘，其实端侧吻合也可以采⽤，今天就是如此。
“以穿代导”是我⼏乎每例超声引导下pta常规采⽤的⽅法， 这样⼏乎不⽤再捻啊捻的炫耀导丝技术啦，可以短平快解决问题。
直接上⼯作导丝，简化了步骤，鞘组内的⼩导丝彻底退休啦。
导丝完美通过狭窄的“近⼼端⼝”。
置鞘时压迫点不同于往常，要注意吆!
⼯作导丝到位后才置换鞘管，似乎倒过来啦！没错，顺序是我的顺序。
让鞘管全部进⼊⾎管，是我的习惯，预扩⼀下，近球囊时就顺 滑⼀丢丢。
⼩球囊扩张近⼼端⼝，4mm球囊任性⼀点也不怕，5mm球囊就得收敛⼀点，不然就会出杂⾳，6mm球囊能不能⽤呢？最好不要这么蛮⼲，但是话说回来，只要能把得住，悠着点⼉，适可⽽⽌，绝对不能把腰打没啦！
⼩球囊扩完，近⼼端⼝宽了，鞘尖端也被扩成了⼩喇叭 ，没有关系，鞘管不太会被扩破的，不信可以在体外使劲⼉打。
⾎流哗哗滴。
即刻流量703ml/min，术前不⾜300ml/min，⾃然流量，不是泵控流量。
case 2："皮下移行＋顶点侧方"入路用于AVG闭塞的PTA
从AVG的U型袢的顶点侧方用18G的套管针穿刺，当然先经皮下移行约3cm。
"以穿代导"将套管针进入AVG的静脉支一侧。
直接将工作导丝（非鞘组内小导丝）经套管针进入AVG内，通过静脉端口狭窄处，进入上臂头静脉。
移除套管针，置换为6f血管鞘。
本例采用了6mm×40mm×80cm的波科球囊，待扩张完毕静脉端口狭窄，挤碎AVG静脉支内血栓后，轻松翻鞘进入AVG动脉支，经动脉端口，进入肱动脉，扩张动脉端口，挤碎AVG动脉支内血栓。
AVG狭窄并血栓栓塞被完美搞定，术后流量1100ml/min。拔鞘后采用如下图的压迫方法，无需缝合穿刺点。
"皮下移行＋顶点侧方"入路（我的方法和命名）的体会有以下优点：
首先，特别容易到达并且通过病变，如端端吻合吻合口闭塞性病变，用穿刺针在超声引导下（我的"以穿代导"）可以"短、平、快"地解决核心病变；
其次，需要翻鞘时鞘不可能会脱出，因为从顶点进针，翻鞘的动作也很小；
拔针止血压迫的不是血管，是血管周围组织，想怎么压就怎么压，不会因为压迫影响内瘘的血流，所以减少了血栓形成的几率；
AVG的U型顶端往往是切口疤痕处，拔鞘后周围血肿的形成也极少；
术后感染也应该比直接在血管上方穿刺要少吧。
这是笔者喜欢采用的PTA的非常规入路，尤其是用于端端吻合AVF、U型袢AVG，部分端侧吻合动脉提拉严重吻合口扭曲的AVF。
