病例关于鼻腔泪囊吻合术避免內眦血管损伤的问题

有战友问，如何避免鼻腔泪囊吻合术內眦血管损伤导致的出血。说实话，经验少，真是没有资格回答，但还是检索了一些书籍，试着找到一些答案。

1.一般认为內眦血管位于內眦内侧约8mm处，内侧静脉位于內眦动脉的外侧与之伴行[1]。所以由鼻上向颞下走行的皮肤切口其上端不要越过8mm。国内书籍多记录手术切口选择由内眦部内侧3-4mm，內眦韧带上3mm处开始沿泪前嵴向下、向外引长1.2-1.5cm[2]。切口越靠近鼻侧损伤血管机会就越多，但这样容易寻找泪囊；切口越靠近內眦，出血就越少，但容易失去手术指标而误入眶内[3]。

2.內眦动脉位于內眦韧带浅面的浅筋膜内[1]，因此做皮肤切口时应逐层剖分，在切开皮肤后仔细剖分切口外侧皮肤及其下轮匝肌，将切口颞侧的皮肤与皮下组织分离，鼻侧的皮肤不必分离以免误伤內眦静脉引起大量出血[2]。

3.英文资料中查找的关于手术皮肤切口位置的描述也不一。

• Ali MJ等推荐常用的距离内眦3- 4mm沿泪前嵴的长约10- 12mm的曲线形切口（图1）[4]。具体原文可以参考External dacryocystorhinostomy: Tips and tricks (nih.gov)。

图1

• Richard H. Hart则描述：在靠近鼻根的平坦区域用15号刀片从刚好越过內眦韧带(MCT)水平上方处起做12mm皮肤切口，儿童稍短；并认为在鼻旁较厚的皮肤处做一直线切口可以帮助预防晚期瘢痕挛缩和皮肤桥的形成，而这些情况通常发生在后置切口时。向前提起切口外侧皮肤边缘，用钝头剪刀将皮肤与下面的轮匝肌分离，直到MCT显露（图2）。在內眦血管外侧的MCT前肢骨性附着处，眶隔前和睑板前轮匝肌纤维之间的结合是明显的，应沿这个无血管结合处使用Rollett骨膜剥离子将这两组纤维分离(图2a)。手术助手应使用斜视钩将眶隔前轮匝肌和內眦血管向前拉开，同时手术医生使用骨膜剥离子切开骨膜，先是切断MCT的前肢，而后沿泪前嵴一直向下延伸，用锋利的骨缘作为器械下方的切割刃。手术助手应使用斜视钩将眶隔前轮匝肌和內眦血管向前拉开，同时手术医生使用骨膜剥离子切开骨膜，先是切断MCT的前肢，而后沿泪前嵴一直向下延伸，用锋利的骨缘作为器械下方的切割刃。将骨膜在前方沿鼻广泛掀起并向后将泪囊窝内的泪囊向外侧剥离(图2b)。用一个直角的骨膜剥离器，在泪骨和上颌骨额突之间的骨缝处穿破泪囊和前部筛骨之间的薄骨。偶尔泪囊窝内的骨异常坚硬，可能需要在穿破前用骨钻、环锯或骨锤和骨凿使骨变薄；在这种情况下，另一种选择是将骨膜剥离超过泪后嵴上，然后穿破位于泪后嵴后方的非常薄的筛骨纸板。

图2

图2 (a)剖分皮肤后，左眼内眦韧带显而易见(白色箭头)，睑板前和眶隔前轮匝肌纤维(间断箭头)被向外上方和外下方分离。(b)骨膜剥离子插入到泪前嵴(箭头)后方，将泪囊(*)从其骨窝中向外侧移位

• 鼻腔泪囊吻合术的皮肤切口长度约为1.5cm。这个切口位于鼻的外侧。从内眦到鼻梁画一条假想的线。在中间三分之一和最靠近内眦的三分之一的交界处做一标记。从这一点画一条假想的线到鼻翼外侧。沿这条假想线画1.5 cm皮肤切口，切口于标记上方0.5 cm，切口于标记下方1.0 cm，向鼻翼外侧方向延伸。(图3.图4.图5）并认为内眦区域的皮肤切口常因內眦动脉损伤而导致出血，虽然很难避开动脉，但通常经充分烧灼很容易停止出血。

图3 皮肤切口在鼻旁内眦和鼻梁之间。皮肤切口长1.5cm

图4 鼻腔泪囊吻合术中皮肤切口的正确位置。

图5 手术刀切开皮肤和轮匝肌到外侧鼻骨

正确选择皮肤切口位置而不要过于靠近鼻侧，切开时用手指按压固定皮肤以免切口滑动移开，切开皮肤后仔细观察并逐层钝性分离，保护血管，使用电刀，都可以最大限度避免內眦血管损伤并减少出血。

[1]李秋明，郑广瑛主编. 眼科应用解剖学. 郑州：郑州大学出版社, 2010.03:230

[2] 刘家琦，李凤鸣主编；吴静安，朱秀安副主编；刘家琦，孙世珉，朱秀安，李凤鸣，李美玉，吴静安，张惠蓉，杨钧，陈瑞英，周毅丁，郭静秋，雷嘉启，黎晓新编. 实用眼科学 第2版. 北京：人民卫生出版社, 1984.07：763

[3]孙承禄编. 泪道病的外科治疗. 天津：天津科学技术出版社, 1982.03:63

[4]Ali MJ, Naik MN, Honavar SG. External dacryocystorhinostomy: Tips and tricks. Oman J Ophthalmol. 2012;5:191–5.

[5]Adam J. Cohen, Michael Mercandetti, Brian Brazzo.The Lacrimal System Diagnosis, Management, and Surgery Second Edition.Springer International Publishing:98-99

[6]John Long.Surgical Techniques in Ophthalmology Series: Oculoplastic Surgery.Elsevier:64-65