慢性泪囊炎外路鼻腔泪囊吻合术的一些总结与思考

首先感谢我曾经的主任，屠翔院长，屠院长是眼科手术多面手，我的泪囊炎手术就是跟屠院长学习的。当年在菏泽泪囊炎病人相对较多，曾经一下午四台泪囊炎手术，那时候只知道完成手术，现在又多了一些理解和思考。后来回到聊城，又拾起了外路鼻腔泪囊吻合术，但相对病人较少，基本就是打酱油。这些年做过吻合，做过摘除，也有吻合改摘除，根据术中情况进行术式选择，原来学习的标准是患者80岁及以上考虑摘除，那为什么不都做吻合？我个人考虑第一长期慢性泪囊炎泪囊出现萎缩等，第二，骨质疏松原因，鼻骨开窗的时候，真的是咬骨钳一咬带下一大块，形状不规则，怕影响鼻骨功能和形态，第三，鼻黏膜萎缩变薄不健康等。因为自己不会内路手术，所以对内路外路优缺点不好置评，我简单说一下我所了解的一些内容，外路手术创伤相对要大，皮肤可能会留下疤痕，对年轻患者、爱美人士及瘢痕体质并不友好，我对于60岁以下人士特别是女性都建议她们最好做内路。再一个泪囊炎手术本身是感染性手术，创伤越大，创口感染风险越高。优点确实也很突出，只要开窗足够，吻合后再堵塞的风险极低。内路手术无皮肤切口，直接从鼻腔内开口，出血也少，微创，快速，而且可以多次手术。缺点个人考虑开窗较小，鼻黏膜与泪囊内侧壁的吻合，没有缝线固定，再堵塞的可能性高于外路。自己没有做过，也了解不多，有点不好评价，应该有改良，也欢迎各位老师指导批评。

外路鼻腔泪囊吻合术，这些年做了不少，效果不错，基本未出现复发，但是做得非常纠结，因为我们没有电刀也没有电凝，都是最基础原始的器械，最大的问题就是出血，一大半时间可能用在止血、蘸血上了。然而这些年我做泪囊炎手术是不需要助手的，都是一个人完成的，因为我的泪囊炎手术出血相对少，这也是有些小窍门的，当然如果有电刀，那手术叫一个丝滑顺畅，毫不费力。

言归正传，首先检查一下器械，不要短缺，最主要的有手术刀片、刀柄、小直钳、小弯钳、骨膜剥离器、咬骨钳、15度角膜穿刺刀（做泪囊内侧壁瓣及鼻黏膜瓣比较好用）、持针器、5/0缝合黄线、角巩膜剪、皮镊、显微镊等（有一个创口组织扩张器，我从来没有用过，我怕那个尖锐的齿划破内眦静脉）。

消毒：碘伏棉球以泪囊区皮肤为中心进行消毒，消毒区域与眼部消毒大致相同，上至额部发际，下至鼻翼上唇，外至耳前，内至对侧眼内眦部，注意眉毛、睫毛消毒，注意消毒液不要进入眼睑内。

包头铺洞巾：与其他眼部手术大致相同，以术侧泪囊区为中心暴露术野。酒精棉球术区皮肤脱碘。

鼻腔填塞：我一般都是用无菌棉签两根蘸一点布比卡因、利多卡因、肾上腺素注射液填塞鼻腔，对比一下棉签长度，与泪囊位置平齐即可。（感谢老师提醒）

麻醉：麻醉剂：利多卡因、布比卡因、盐酸肾上腺素，麻醉部位：术侧眼部眶上、眶下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下浸润麻醉。泪囊区皮肤组织通常比较厚，麻醉进针深度掌握好，不要过深，小心刺破血管，不要过浅，麻醉效果欠佳，以刚穿透皮肤层为宜，多少有一点突破感，推注比较轻松，推注阻力大就是未穿透，记得回抽一下。麻醉后记得按压一会，使麻醉剂扩散，也防止皮下血肿。

麻好后，无影灯对准泪囊区，术者调整坐位，位于患者侧体侧一点，注意不要遮挡无影灯光。

切口制作：两指抚平紧绷泪囊区皮肤，手术刀片沿鼻侧做平行泪囊走行的切口，切口位置，书上说距眼部内眦角内5mm,上3mm，也可根据泪囊所在位置进行切口微调，不要偏离泪囊太远，这样分离寻找起来比较困难，寻找泪囊最重要的标志是泪嵴，按压一般都能找到，这样切口可以结合内眦角位置，在泪嵴上或偏鼻侧一点制作，方便我们快速找到泪囊。切口深度：一定不要过深，轻轻划开皮肤层即可，过深易损伤内眦静脉，内眦静脉位置表浅，而且正好在泪囊区走行，所以一定注意保护。切口长度：1.5～2.0cm，如果切口小影响操作，可适当扩大。切口角度：我一般习惯垂直鼻侧骨壁。

组织分离：电刀分离真的是太丝滑了，可惜我们没有。我习惯用小弯钳对切口下组织进行钝性分离，不要太粗暴，遇到分离不开的组织（主要是切口两侧，如果允许术野及后续操作，就用角巩膜剪轻轻剪开，注意血管，易出血），钝性分离基本不会有出血，锐器操作很容易出血，建议尽量避免锐器分离。切口下靠近鼻骨侧的皮下组织是最薄最少的，分离起来相对安全快速，一直分离到鼻骨壁暴露白色的骨膜，向两侧扩大分离，尽量暴露足够多的区域。这个过程中最麻烦的就是组织出血，注意保护好内眦静脉相对来说出血就很少，我曾经见过比正常内眦静脉粗3～5倍的患者，不知道是否与患者长期口服阿司匹林有关，止血措施很原始，创口填塞按压，肾上腺素棉球、棉片，烧灼止血，弯钳夹持止血。遇到出血多的真是十八般武艺都用上。真的羡慕电刀啊！

骨膜剥离泪囊分离：刀片沿鼻骨轻轻划开骨膜，年轻患者的骨膜厚且韧，老年患者骨膜很薄无韧性。骨膜剥离器向下沿骨膜切口将骨膜从骨壁上进行剥离，一直到泪前嵴，泪前嵴与鼻骨形成一个较明显的陡坡，泪嵴下方鼻侧即是泪囊窝，泪囊即位于此处，有骨膜的保护，在分离过程中不易损伤泪囊，皮镊提着骨膜，剥离器继续分离泪囊窝，直到泪囊窝底部，再向两侧充分分离，将泪囊与骨壁完整的分离开，并创造泪囊与鼻骨间足够的空间，充分暴露泪囊内侧壁及泪囊窝底部及鼻骨。这个阶段最容易出现剥离器刺破泪囊，甚至造成泪囊壁破烂不堪，影响后续吻合，那么最重要的就是一利用骨膜保护泪囊，第二紧贴骨壁操作，基本都能保留完好无损的泪囊壁。

探查泪囊：冲洗针头或者泪道探针从下泪小点水平到达骨壁，稍向下倾斜进入泪囊探查，如果从内侧壁看到凸起的针头，就能确定我们暴露的是泪囊，并注意观察泪囊大小。

开骨窗：我一般都是小用弯钳轻轻探到泪囊窝底部，向鼻下侧轻轻探压，基本都可以轻松捅破筛板。接下来小咬骨钳探到筛板破坏点，剥离器向后拨开泪囊，保护泪囊，防止咬骨钳误咬破泪囊壁，小咬骨钳轻轻张开，探进筛板破口，前段向前轻轻顶压一下，推开鼻黏膜，再向后向上勾住骨壁，然后咬合，将骨壁破坏咬掉，窗口扩大一点后，上大咬骨钳，向两侧及上方重复咬掉骨壁，形成足够的窗口，大小可根据暴露的泪囊内侧壁大小或者我们要做的泪囊瓣的大小，上部一般都要超出泪前嵴一部分，但是注意不要上方甚至接近鼻中线。开窗太小，操作空间小，吻合的组织就少，开窗也不要太大，要注意维持鼻梁及鼻部形态。开窗时一些注意点，第一也会有出血甚至较多出血，注意适当利用肾上腺素棉球或者棉片止血，骨缝出血按压挤压无效，第二一定注意保护泪囊，不要忽略了泪囊的保护，咬骨钳误咬泪囊，操作时注意用其他器械保护住泪囊。第三骨质硬度密度不一，合理利用咬骨钳，制作规则的骨窗，骨质疏松明显的患者可以多用小咬骨钳，小心不要带下大片骨壁，影响正常功能形态。第四注意保护鼻黏膜，骨壁后即是鼻黏膜，越向上贴合越紧，注意保护。第五骨窗制作完成注意修整边缘，并清除残留碎骨渣。

吻合瓣的制作：制作鼻黏膜瓣与泪囊瓣，注意鼻黏膜瓣与泪囊瓣的相对应，错位较多就很尴尬了。我习惯用15度角膜穿刺刀制作，鼻黏膜瓣制作之前用肾上腺素棉片浸润，我习惯用利多卡因加一点肾上腺素用细的球后针头斜刺入进行麻醉，一是麻醉止血，而是使鼻黏膜肥厚，更容易切开、抓取且不容易撕裂。一般沿骨窗的边沿制作一个长方、正方或者梯形瓣，上方作为基底部保留，两侧及下方沿骨窗边沿切开。泪囊内侧壁制作泪囊瓣，与鼻黏膜瓣对应，下方及两侧切开，上方作为基底部保留，切开过程小心不要破坏泪囊其他部位完整性，泪囊瓣不要太小，我一般都要稍大一点，占1/2泪囊壁大小，当然也要注意病人泪囊大小，特别是小泪囊要注意适当大一点。有的泪囊切开后仍会有脓性分泌物，注意清除，尽量避免创口感染。切开泪囊内侧壁做瓣时可再次探入冲洗针头或探针辅助，以便确定位置及大小及是否穿透。

瓣的吻合：泪囊瓣与鼻黏膜瓣相对，拉紧使瓣不下垂，充分暴露瓣下窗口，不要过紧，过紧易造成瓣受力过大撕脱，不要过松，过松易瓣组织下垂堵塞窗口。适当修剪瓣组织使其对合后松紧适宜，然后5/0黄线进行缝合，可以两瓣对合的两角间断缝合两针，也可以进行八字缝合。缝合完毕观察一下松紧及窗口是否完全开放。我学习的这个方法是不使用明胶海绵填塞的。

创口的缝合：用剩余的5/0黄线缝合骨膜及近骨膜组织层，再缝合皮肤组织层，一般都是间断缝合，缝合完毕对合一下皮肤切口。基本就是皮下组织缝合一层，皮肤缝合一层，共两层缝合。之前曾经皮下组织缝合两层，皮肤缝合一层，共三层，结果切口愈合后形成隆起的嵴，影响美观。

泪道冲洗：用妥布霉素注射液及生理盐水混合进行泪道冲洗，冲掉血凝块等，确定泪道通畅。

鼻腔填塞：单层无菌纱布涂红霉素眼膏，揉搓按压使眼膏均匀附着于纱布上，团成条状利用小弯钳进行术侧鼻腔完全紧密填塞，紧密压实，鼻腔外多余纱布可剪除。切口处涂红霉素眼膏，纱布稍加压包扎（基本不需要大加压包扎，因为出血很少），回返病房，回返病房要进行患侧冷敷，减少出血及肿胀。

术后第一天打开纱布，每日换药，滴抗生素滴眼液，刀口涂红霉素或其他抗生素眼膏，全身应用抗生素，术后第三天拔鼻腔纱条，进行泪道冲洗，可以出院。出院后四到五天复查，皮肤拆线，泪道冲洗。复发率很低。个人的总结和思考，适合像我们一样的基层医院，欢迎各位老师批评指正，也欢迎内窥镜内路手术专家分享内路手术。谢谢🌹🌹

另：急性泪囊炎为什么不能进行鼻腔泪囊吻合手术？急性泪囊炎是急性炎症感染，感染风险更高，此处面部区域仍属于危险区域，静脉血管没有瓣膜，一旦有创口，致病菌易导致血液感染，颅内感染等，危险系数较高。当然脓肿已成、皮肤破溃可能需要引流，现在有些老师和医院开展急性泪囊炎内路手术，不知道各位老师怎么看？