结膜松弛症手术技术

Conjunctivochalasis Surgical Techniques

2021年5月15日发布

作者 Samantha Marek医学博士 及 Stephen Orlin医学博士，来自费城

虽然它与干眼症有相同的症状，但不要把这两种情况混为一谈。

结膜松弛症(conjunctivochalasis)在老年人中经常被忽视，因为它的症状与干眼病非常相似。松弛、冗余、非水肿的结膜是该病的特征，常破坏泪液的产生。1908年Anton Elschnig首次描述了结膜松弛症1，但结膜松弛症（conjunctivochalasis）这个术语是在1942年由Wendell Holmes博士提出的。2在这里，我们将回顾该病的临床表现、发病机制及治疗。

临床表现

结膜松弛症的特点是结膜松弛、冗余、非水肿。它通常发生在下方球结膜(图1和2)3,4,5,6，但有时也发生在上方球结膜。冗余可能局限于球结膜的一部分——可以是鼻侧、颞侧或中央——或者跨越整个下方球结膜。当松弛的结膜折叠堆积到下睑缘时，很容易被发现并诊断。

图1 下方球结膜的结膜松弛。

图2 下方球结膜结膜松弛症，可见丽丝胺绿着染。

该病常累及老年患者，但也可见于年轻患者。女性比男性更多见、受累更严重。双眼发生最常见，但也可不对称，甚至是单眼发生。

症状常包括轻度刺激、异物感、局部疼痛、流泪、视物模糊、灼烧感、粘液分泌物以及夜间眼睑闭合不全。对于位于下方的冗余，位于下睑缘的结膜折叠形态可导致泪河破坏，减少了泪液在眼表的扩散，并导致流泪。溢泪（epiphora）也可继发于冗余结膜覆盖泪小点，导致泪小点闭塞。

然而，值得注意的是，有些患者可能完全没有症状。在这些情况下，轻度结膜松弛症被误认为是干眼症的正常类型以及衰老过程的结果并不罕见。干眼病和结膜松弛症也可同时发生，因此很难确定是哪种情况导致了这些症状。然而，如果下视或眨眼时疼痛加剧，结膜松弛症可能是病因。此外，当患者看向相反方向时，临床医生可以通过在冗余区域的眼睑上施加压力来重现结膜松弛症的疼痛。7

除了标志性的结膜冗余外，其他检查表现还包括由眨眼摩擦引起的机械性创伤导致的结膜下出血、泪膜不稳定、炎症引起的结膜充血和眼睑闭合不全。角膜可以是透明的或者有点状染色，以及在冗余结膜附近的小凹（dellen）形成或者边缘溃疡。

发病机制

结膜松弛症发生的确切机制尚不清楚，但文献表明它是多因素的。5,6 我们知道的一件事是，该病与翼状胬肉和睑裂斑相关。虽然年老在睑裂斑和结膜松弛症中都发挥了作用，8 但这种疾病与翼状胬肉的关系被认为与干眼有关，并与炎症细胞因子有共同的关联。9 

组织病理学研究是相互矛盾的： 部分患者显微镜评估显示结膜正常10 ，而另一些表现为弹力纤维变性及慢性炎症。11 弹力纤维变性见于睑裂斑、翼状胬肉和光老化皮肤，这表明结膜松弛症部分是由紫外线辐射引起的。8,12 

与翼状胬肉一样，结膜松弛症组织本身显示出基质金属蛋白酶水平升高，13,14,15 这种酶可以降解基质蛋白。 组织显示存在活性氧增加导致氧化应激。16 尚不清楚为什么会出现这些情况， 但有一种假说认为，机械摩擦和干燥会引发炎症反应。结膜松弛症组织破坏了泪膜，通过破坏泪膜或泪小点阻塞导致泪液蓄积，这反过来又提供了一个储液池，延长了炎症反应与眼表接触的时间。5,6  

考虑到所有这些因素，人们可以想象结膜松弛症是一个循环，它会自我加剧，导致病情进展。老年性眼睑松弛可导致干燥和摩擦，而后引发炎症级联反应，包括金属蛋白酶和活性氧，它们会破坏确保结膜粘附在巩膜上的细胞外基质蛋白。这导致结膜松弛垂下并折叠在一起。在这个过程中，它产生了更多的表面来承受眨眼的机械创伤，而这反过来又产生了更多的炎症反应。由此产生的炎症反应也可促发结膜松弛症的相关症状。

处理

无症状的患者不需要治疗，但有症状的患者应先进行保守药物治疗，然后再考虑手术选项。5,6,17治疗的目的是使眼表平滑；恢复泪河以改善泪膜稳定性；并减少眼表刺激和炎症。

这些保守措施主要包括用人工泪液和润滑软膏进行眼部润滑。如果单靠这些治疗不足以缓解症状，自体血清泪液、局部类固醇、非甾体抗炎药以及抗组胺药也可起到缓解作用。存在夜间眼睑闭合不全的患者可以使用夜间润滑软膏以及遮盖来保护眼表，从而获益。

同时存在的眼表疾病如睑板腺功能障碍、眼睑炎以及干眼等也应相应治疗。如果未治疗其他表面问题，患者可能仍有症状。  

对上述方案无效的患者可考虑手术治疗。许多手术方法已经被描述，它们可以被分为三大类：收缩冗余组织；切除冗余组织；改善结膜与巩膜的粘附。这些方法通过消除或减少冗余的组织褶皱来产生更平滑的眼表。在外科手术中，瘢痕改变、睑球粘连形成以及穹窿缩短的风险是需要考虑的重要风险，因为它们会导致症状加重。以下是手术治疗的选项：

收缩冗余组织。 结膜烧灼术（conjunctival cauterization）用于收缩冗余组织；18,21 ，也可通过凝固改善结膜-巩膜粘附。结膜烧灼术在改善与结膜松弛症相关的症状和临床表现方面非常成功。手术后，患者可能会有轻微的刺激、异物感、充血、结膜水肿和结膜下出血——所有这些都是自限性的。

这种手术的某些益处是，它可以在表麻或麻下进行，不需要缝合，感染、瘢痕形成以及术后运动受限的风险较低。风险包括睑球粘连形成、瘢痕性睑内翻以及穹窿缩短。

氩激光光凝和射频波电切术也可以实现组织收缩和凝固。19 这些方法的风险和益处与烧灼法相似，效果也相似。射频电手术诱导细胞内水沸腾，收缩并凝固多余的结膜，避免了组织碳化。因为对组织的热损伤更少，其减少了疤痕的风险，并促进了愈合。

组织切除。第二种手术方法是切除多余的结膜组织。这包括切除多余的结膜。20 切除的组织既可以局限于临床改变最大的区域，也可以沿整个下方球结膜进行切除。

一旦组织被切除，伤口可以用许多不同的方法来处理，包括一期愈合（primary healing）、缝合或者胶合（gluing），以及羊膜移植。与其他闭合方法相比，一期愈合21通常需要较长的恢复时间。据报道，它的复发率也很高，达到24%，而用其他手术方法的复发率据报道为零。 

使用可吸收缝线直接闭合时，21,26很难确定要切除多少结膜。如果切取太多组织，穹窿可能会缩短，瘢痕性改变可能会变得更成问题。如果没能切除足够的组织，手术可能会是非治疗性的。需要的缝线会延长愈合时间，引起术后刺激，并导致脓肿或化脓性肉芽肿形成。

纤维蛋白胶（Fibrin glue）22已被用来代替缝线。这减少了缝线的风险，并减少了术后不适。另一种技术是在结膜上做一切口，注入纤维蛋白胶，然后捏住并提起结膜，让胶发生聚合。然后手术医生在胶水凝固后切除隆起的结膜。这两种方法都被证明是成功的。

最后，羊膜移植片可用于覆盖裸露的巩膜。23,24可以用纤维蛋白胶或缝线固定移植片以覆盖裸露的巩膜。纤维蛋白胶比缝线更能带来术后舒适，并降低缝线相关的感染和炎症风险。使用羊膜移植片可以减少穹窿缩短以及眼球运动限制的风险。

结膜结扎（conjunctival ligation）是切除冗余组织的另一种选择。25这种方法涉及将冗余的组织拉入滴管。然后，在结膜底部缝置缝线，切除结扎掉的组织。这种方法与结膜切除并直接缝合相比带来的术后不适更少。

改善粘附。 最后一类手术方法旨在改善结膜与其下巩膜的粘附。它包括缝线或者烧灼巩膜固定，以及使用羊膜以加强Tenon囊。26 这些方法并未切除结膜。巩膜固定涉及将冗余结膜直接固定在其下的巩膜上。为了加强Tenon囊，在结膜上做一切口，将松弛的Tenon囊切除。将羊膜置于巩膜表面，结膜在其上方闭合。这些方法降低了穹窿缩短以及眼球运动受限的风险。

总之，结膜松弛症是一种以结膜松弛、非水肿、冗余为特征的疾病。其发病机制尚不清楚，但可能是多因素的，与紫外线损伤、机械摩擦和导致组织弹性丧失的炎症反应相关。该病的症状从无症状到流泪、刺激和疼痛不等。无症状患者不需要治疗。对于有症状患者，保守治疗最初针对眼表润滑。如果保守措施失败，手术选择包括收缩冗余组织、切除冗余组织以及增加结膜与巩膜之间的粘附。

Samantha Marek医学博士是宾夕法尼亚大学眼科（University of Pennsylvania Department of Ophthalmology）的住院医师。

Stephen Orlin医学博士是眼角膜科主任，眼角膜服务主席、屈光手术服务联合主任、费城宾州长老会医学中心（Penn Presbyterian Medical Center of Philadelphia.）眼科副教授。他们没有相关的财务信息披露。

1. Elschnig A. Beitrag zur aetiologie und therapie der chronischen konjunktivitis. Dtsch Med Wochenschr 1908;34:1133-1155.

2. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942;25:48-51.

3. Di Pascuale MA, Espana EM, Kawakita T, Tseng SCG. Clinical characteristics of conjunctivochalasis with or without aqueous tear deficiency. Br J Ophthalmol 2004;88:388-391.

4. Balci O. Clinical characteristics of patients with conjunctivochalasis. Clinical Ophthalmology 2014;8:1655-1660.

5. Meller, D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: Literature review and possible pathophysiology. Survey of Ophthalmology 1998;43:3:225-232.

6. Marmalidou A, Kheirkhah A, Dana R. Conjunctivochalasis: A systematic review. Survey of Ophthalmology 2018;3:554-564.

7. Mimura T, Yamagami S, Usui T, et al. Changes of conjunctivochalasis with age in a hospital-based study. Am J Ophthalmol 2009;147:1:171-77.

8. Mimura T, Mori M, Obata H, et al. Conjunctivochalasis: Associations with pinguecula in a hospital-based study. Acta Ophthalmol 90:8:773-82.

9. Tong L, Lan W, Sim HS. Conjunctivochalasis is the precursor to pterygium. Med Hypotheses 2013;81:5:927-30.

10. Watanabe A, Yokoi N, Kinoshita S, Hino Y, Tsuchihashi Y. Clinicopathologic study of conjunctivochalasis. Cornea 2004;23:3:294-298.

11. Francis IC, Chan DG, Kim P, Wilcsek G, Filipic M, Yong J, Coroneo MT. Case-controlled clinical and histopathologic study of conjunctivochalasis. Br J Ophthalmol 2005;89:302-305. 

12. Tong L, Lan W, Sim HS, Hou A. Conjunctivochalasis is the precursor to pterygium. Medical Hypotheses 2013;81:927-930.

13. Li D, Meller D, Liu Y, Tseng SCG. Overexpression of MMP-1 and MMP-3 by cultured conjunctivochalasis fibroblasts. IOVS 2000;41:2:404-410.

14. Acera A, Vecino E, Duran JA. Tear MMP-9 levels as a marker of ocular surface inflammation in conjunctivochalasis. IOVs 2013;54:13:8285-8291.

15. Guo P, Xhang S, He H, Zhu Y, Tseng SCG. TSG-6 controls transcription and activation of matrix metalloproteinase 1 in conjunctivochalasis. IOVS 2012;53:3:1372-1380.

16. Ward SK, Wakamatsu TH, Dogru M, Ibrahim OMA, Kaido M, Ogawa Y, Matsumoto Y, Igarashi A, Ishida R, Shimazaki J, Schnider C, Negishi K, Katakami C, Tsubota K. The role of oxidative stress and inflammation in conjunctivochalasis. IOVS 2010;51:4:1994-2002.

17. Mamalidou A, Palioura A, Dana R, Kheirkhah A. Medical and surgical management of conjunctivochalasis. The Ocular Surface 2019;17:393-399. 

18. Haefliger IO, Vysniauskiene I, Figueiredo AR, Piffaretti JM. Superficial conjunctiva cauterization to reduce moderate conjunctivochalasis. Klin Monatsbl Augenheilkd 2007;224:237-239.

19. Trivle A, Dalianias G, Terzidou C. A quick surgical treatment of conjunctivochalasis using radiofrequencies. Healthcare 2018;6:14:1-5.

20. Petris CK, Holds JB. Medial conjunctival resection for tearing associated with conjunctivochalasis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2013;29:304–7. 

21. Liu D. Conjunctivochalasis: A cause of tearing and its management. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 1986;21:25-28. 

22. Brodbaker E, Bahar I, Slomovic AR. Novel use of fibrin glue in the treatment of 

conjunctivochalasis. Cornea 2008;27:950-2. 

23. Georgiadia NS, Terzidou CD. Epiphora caused by conjunctivochalasis: Treatment with transplantation of preserved human amniotic membrane. Cornea 2001;20:6:619-621.

24. Meller D, Maskin SL, Pired RTF, Tseng SCG. Amniotic membrane transplantation for symptomatic conjunctivochalasis refractory to medical treatments. Cornea 2000;19:6:796-803.

25. Nakasato H, Uemoto R, Meguro A, et al. Treatment of symptomatic inferior conjunctivochalasis by ligation. Acta Ophthalmol 2014;92:e411-2. 

26. Otaka I, Kyu N. A new surgical technique for management of conjunctivochalasis. Brief Reports 1999;129:3:385-387.

本文翻译自Conjunctivochalasis Surgical Techniques (reviewofophthalmology.com。

结膜结扎。摘自 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/aos.12349