和我一起读书13-2：《肛肠外科手术技巧》原文和注解

第13本书：《肛肠外科手术技巧》 主编：李春雨 汪建平 ，2013.6

 P217原文： 第11章 肛瘘手术技巧

 第一节 概述

（一）国际Parks分类法 

1976年Parks根据瘘管与括约肌的关系，将肛瘘分为4类：

1 括约肌间肛瘘  见图11-1。

2 经括约肌肛瘘：见图11-2。

3 括约肌上肛瘘：见图11-3。

4 括约肌外肛瘘：见图11-4。

（作者注解：Parks分类在术前诊断上对手术方式有很好的指导作用。临床最常见的就是括约肌间肛瘘，约占病例的70%；经括约肌肛瘘，约占病例的25%。两种类型的肛瘘总占比95%。所以，搞懂括约肌与肛瘘的走形，尤其重要。）

（二）国内分类法

2002年由中华中医药学会肛肠分会根据瘘管位置高低制定了分类标准，以外括约肌深部画线为标志，瘘管走向经过此线以上为高位肛瘘，在此线以下为低位肛瘘。见图11-5。

（读者注解：国内分类法，距今已经20年了。因为医保改革及控费越来越严，造成临床诊断只能是这些老旧的诊断。对手术的指导意义很小。从某些方面来说，国内分类法不利于肛肠学科的发展交流进步。我们常常看到这样的现象是：国内很多文献，只说那是高位复杂性肛瘘，但不敢写高位括约肌间肛瘘或高位经括约肌肛瘘，因为疾病名称与病例ICD编码不符。对于选取病例和论文不相符的文献，原则上存在造假嫌疑，所以没法发表。故此，国内的相关文献因诊断分类混乱造成治疗差异很大，造成国际国内彼此交流有一定困难。）

内口定位：参考所罗门定律（Goodsall规律），见图11-6。

（读者注解：1900年Goodsall提出的定律，对低位复杂性肛瘘、低位蹄铁形肛瘘、括约肌间肛瘘有指导意义，有利于手术中探查入路的选择。但对于高位复杂性肛瘘中的经括约肌肛瘘或括约肌外肛瘘，指导意义有限。）

P221   第 二节  切断括约肌手术技巧

一 .肛瘘切开术

P221  概述：对于瘘管通过肛直环下1/3的浅表型、低位单纯性肛瘘，约占80%，其瘘管的皮下部分可以适当切开，一般不会影响肛门功能。对于瘘管通过肛直环1/2的复杂性肛瘘，因慢性病变已经形成局部广泛纤维化粘连，也可以直接切开。但临床仍以挂线切开较为稳妥。

适应症：低位单纯性或复杂性肛瘘、直瘘和弯瘘。

手术技巧：见图11-7、图11-8、图11-9、图11-10。

（读者注解：80%的肛瘘都可以通过切开术治愈。但是怎么切。我们可以借鉴北京中日友好医院郑丽华老师的虚实结合挂线法来处理。“齿线以下的部分都可以直接切开，而不会引起肛门失禁。齿线以上的部分采取虚实结合挂线法。”实践证明，确实可行。）

二 . 肛瘘切除缝合术

P223   概述：手术操作同于肛瘘切开术，术中将已切开的瘘管加以清除并逐层缝合。

适应症：已经纤维化的低位单纯瘘或蹄铁形瘘的支管部分或瘘管形成较好很少并发支瘘管和脓肿者。

禁忌症：肛瘘发炎尚有脓性分泌物者。

手术技巧：见图11-11、图11-12、图11-13、图11-14、图11-15。

述评：该手术能减少创伤，缩短伤口愈合时间，在理论上有一定吸引力。但在临床手术中，常常因为肛瘘内口缝合处理不当，瘘管切除不彻底致使手术失败，或导致术后复发。（读者注解：我看过广州胃肠肛门医院的任东林老师对于有些肛瘘常采用切除缝合法，失败率并不高。我想可能的原因有几点：①术前肠道准备必须充足。②术后禁食必须3~5天以上。③手术间、设备、器械必须无菌达标（这1点其实很难）。④术后抗生素的应用必须足够高级有效。⑤费用到位（这1点也很难）。我认为：基层医院的肛肠科不适宜选择该术式。）

三．肛瘘挂线术

P225   概述：该术式是中医治疗肛瘘的传统有效术式。

适应症：①适用于3~5cm 内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘。②作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。③低位前方单纯瘘，婴幼儿肛瘘。

禁忌症：低位单纯瘘、癌症并发的肛瘘。

手术技巧：见图11-16、图11-17、图11-18、图11-19、图11-20。

术中要点：1.要正确找到内口，可先注射亚甲蓝染色，用探针探查内口时动作轻柔，切忌盲目、暴力，以免形成假道。切割作用，不利于创面愈合，且易产生肛门失禁或肛门移位。

2.挂线（橡皮筋）不宜太紧。如果太紧则脱落快，达不到慢性移位。

3.对位置较高的肛瘘，可延迟紧线时间，利用挂线的慢性切割、持续引流，炎症范围相对缩小，待创腔缩小后再多次紧线。首次紧线一般在术后10天左右，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落为佳，最好在15~18天脱落。

4.不要忘记在被橡皮筋勒割组织内注射长效止痛剂。

5.幼儿行氯胺酮麻醉应有专人管理。

述评：肛瘘挂线术操作简便、出血很少，疗效较好，橡皮筋未脱落前皮肤切口不会发生桥形愈合，换药方便，复发很少。其挂线原理是：利用橡皮筋的弹力收缩（药线还有腐蚀作用），被勒割组织血运障碍，逐渐压迫坏死，橡皮筋尚有引流作用使瘘管内渗液排出，防止发炎。

在勒割时基底创面生长肉芽组织，同时边勒割边修复不会造成括约肌急剧切断，故不会造成肛门失禁。肛管周围组织缺损少，疤痕小不会造成肛门畸形。但因剧痛不能常规应用。（读者注解：很多到过英国圣马克医院和美国克利夫兰医院去进修学习的医生回国后都在说：他们所在医院治疗肛瘘多采用引流挂线（泄液线疗法），而不是像国内挂紧线，而且国外挂线时间可以达1年甚至数年。可以想象他们的病人是多么的痛苦。国内因为有中医挂线法，病人又是多么的幸福。）

四．肛瘘切开挂线术

概述：该术式是在继承肛瘘挂线术的基础上，吸收现代医学解剖知识发展起来的中西医结合的新术式。是目前最常用的手术方法。

适应症：高位复杂性肛瘘、蹄铁形肛瘘、骨盆直肠间隙肛瘘、直肠后间隙肛瘘。

禁忌症：低位单纯性肛瘘。

手术技巧：见图11-21、图11-22。

术中要点：1.切开低位瘘管，搔刮后可见管壁上有黑点，以探针探查多为支管，应同时切开。

2.在低位瘘管切开后，高位瘘管挂线前，切开内口以下的肛管皮肤、内括约肌、外括约肌皮下部，搔刮清除感染的肛腺，修整创面。

3.对创口两侧的粘膜或合并内痔者分别结扎。否则术后两侧粘膜或内痔沿扩大内口的创道，向外突出，甚至脱出，还需要二次结扎。

述评：切开挂线术实际上是一种慢性“切开”和牢固、持久的对口引流术，不怕感染，也不会使炎症扩散。见图11-23。四个作用：切割、引流、标记、异物刺激。

所以，切开挂线术也可以说是保留括约肌功能的术式。操作简便、易于掌握、安全有效，对肛门功能无大影响。挂线剧痛，应用亚甲蓝长效止痛剂已基本解决，现在国内已广泛应用。但支管过多，创面过大愈合时间较长。（读者注释：肛瘘切开挂线术是我国肛肠科的特色优势。患者因此而获益。临床上该术式用的最多，灵活掌握。）

第三节 保留括约肌手术技巧

P229  适应症：仅仅适用于单纯性肛瘘，其瘘管及内口清晰的病例。对搜索技巧性要求很高。

禁忌症：肛瘘切除术。

手术技巧：

1.内口切除缝合闭锁法（福岛法）：见图11-24。

2.瘘管剔除法（Parks法）：见图11-25、图11-26、图11-27、图11-28、图11-29、图11-30。

3.

术中要点：“保留括约肌术式，临床复发率在50%以上，尤其是在高位复杂性肛瘘手术中复发率更高。”“近年来随着对肛管直肠动力学的研究，总结出保留括约肌肛瘘手术中内口缝闭失败的原因在于：手术后肛门括约肌功能的迅速恢复，使位于肛管高压力区内的创面因肛压升高，加之粪便通过造成损伤，导致缝合失败。”“肛瘘手术方式的选择，常常是根据肛瘘的分类和特点，以及患者的具体情况而制订。其中，肛瘘切开法和肛瘘切开挂线法临床上应用很普遍，被公认为是肛瘘的常规手术方法。肛瘘切开缝合法和保留括约肌手术方法，由于术后感染及复发几率较高，手术缺乏安全有效性，临床上较少应用。有的手术方法还处于临床研究观察之中。”

原文：述评：肛管高压力区理论在肛瘘手术中的意义。

1.“肛管高压力区的客观存在。肛直环以下至肛门内括约肌下缘之间称为肛管高压力区。肛门直肠周围括约肌群的舒缩状态，构成肛管内侧的相对高压力区，经测定，距肛缘1~3cm处的肛管静息压及收缩压都明显高于直肠约3.67倍。在排便活动中肛管的实际内压会更高。”（见图11-31）。

2.“肛管高压力区与肛瘘的关系。由于神经功能失调及局部的外界刺激因素，都可以引起肌肉的运动功能障碍。肛门痉挛是临床最常见的病理生理改变，它与肛肠疾病有密不可分的关系。肛管齿状线部位上存在有肛窦、肛腺等特殊组织结构，是形成肛瘘的解剖学因素。除此之外，在肛管高压力区内，由于粪便排泄时形成的强大肛管内压，是造成肛管表面创伤和感染病灶向外扩散蔓延的直接原因。由于肛直角的存在，也使得原发肛瘘内口多发在肛管内承受压力最高的肛管后位。”

3.“肛管高压力区理论在临床手术中的重要意义。目前，临床上普遍认为：在肛瘘手术中只要正确处理肛瘘内口，则是治愈肛瘘的关键。肛管高压力区理论的研究，使这一传统理论有更明确的改变“肛瘘手术是将肛管高压力区内的肛瘘内口及瘘管彻底清除”。更明确的讲“手术是将肛瘘内口成功的引流转移至肛管高压力区以外，这是治愈肛瘘的关键”。”

原文：“临床上深部复杂肛瘘和马蹄形肛瘘瘘管位于臀部深部肌肉内的肛管部分，为防止大面积切开可以先旷置引流手术。”（图11-32）

原文：“肛门阴道瘘和肛门前庭瘘，也可采用肛瘘挂线和部分瘘管的旷置引流的处理，以防止外阴和阴道大范围的损伤。”（图11-33）

原文：“高位复杂肛瘘出现穿过坐骨肛门窝尖部和骨盆直肠间隙的支瘘管或形成肛门直肠内盲瘘时，对于肛管高压力区以外的病灶也可采用旷置引流处理。因此不需要做高位挂线和扩大切开处理。”（图11-34）

原文：“临床上肛瘘手术可将瘘管的处理分为两部分。位于高压力区内的瘘管内口及部分瘘管。可根据肛瘘内口的位置在肛管内侧做向上或向下的挂线或者切开引流处理。在位于肛管高压力区以外的位于肛管外侧组织中的瘘管及外口部分，可以只做单纯的开放引流，或者做旷置引流处理。其中在整个肛瘘手术创面处理中，应切记遗留窦道及残余支瘘管，因为这是造成伤口重复感染以及导致手术失败的重要隐患。”（读者注释：肛管高压力区理论是北京二龙路肛肠医院董平老师提出的，而后中日友好医院肛肠科范学顺老师多次讲这个理论。临床上具有实用性，确实能够解释和处理一些实际问题。值得我们好好学习。推荐大家关注董平老师的微信公众号。董平老师有详细的论述。）

第四节特殊类型肛瘘手术技巧

P233  概述：

一 马蹄形肛瘘

原文：“以肛门后位的马蹄形肛瘘居多。肛瘘常常累及两侧坐骨肛门窝过骨盆，直肠间隙。因此，如果在急性脓肿期行肛尾韧带的切断手术容易引起肛门移位。在反复发作型的马蹄形肛瘘中，其瘘管壁与周围组织已形成广泛的纤维化粘连时由于切开瘘管损伤肛尾韧带时就不至于发生肛门移位。但手术中仍不宜采用广泛瘘管切除的方法，容易使肛门失去稳定性。并且一定应用高位挂线的方法处理肛瘘内口，以防止因肛门括约肌的断裂而发生的肛门变形及肛门失禁。”（读者注解：马蹄形肛瘘是横向层面的感染，多次瘘管怎么切，各家有各家的做法。我主张采用日本高野正博的保留括约肌一次性根治术。或者不在一个平面上的多层次切开挂线。只要不过多切开内括约肌，不会出现肛门失禁。）

二 旷置引流的方法的应用

原文：“在肛瘘手术中遇到位于肛门括约肌群外侧深部组织中的瘘管。因为他们是位于肛管高压区以外，临床上在充分引流的基础上，常常采用旷置法和对口引流法，以避免大面积组织被切开。造成臀部变形或者深疤痕的形成，这对于减少手术的损伤有一定的积极意义，但该手术的实施需要严格的适应症，同时术者也应具备一定的手术经验，临床上旷置引流的方法仅适用于一些很特殊的病例，并不具有普遍性。”（读者注解：旷置引流的原理在于减压，意思就是说，把肛管高压力区的压力转移到低压力区的肛周。）

三 结核性肛瘘的手术处理

原文：“术前应确定患者是局部型结核的病灶，而不具有肺部活动型病灶的传染性。手术治疗同于一般肛瘘的处理，术前与术后需要配合抗结核药物的治疗。”（读者注解：结核的治疗具有特殊性，药物口服控制症状，有的病人效果好，有的病人效果不好。控制达标的话一般都需要半年以上的服药。请问你做完肛瘘手术了，来个半年以上的服药和创面换药,说实在的，能够把医生护士整崩溃。所以建议结核性肛瘘患者先控制结核，达标稳定后再做肛瘘手术，毕竟肛瘘手术是择期手术，咱们不急在一时。）

四 溃疡性结肠炎及克罗恩病形成复杂性肛瘘的治疗。

原文：“除了术前应基本控制原发病，在病情处于静止期或者痊愈期时才能进一步做肛瘘局部病灶的手术处理。手术方法以清创引流为主，术中尤其要注意防止高位直肠瘘的发生。正确的手术方案和原发病的控制及患者的营养状态与肛瘘的愈合有重要的关系。”（读者注解：非常赞同作者的观点。）

五 乙肝、丙肝、梅毒阳性及HIV阳性患者的肛瘘手术。

原文：“手术时机应注意选择在患者主要病情稳定的情况下实施。手术操作应高度重视必要的防护措施，（面、，目镜双层或防扎手套等）。HIV患者当CD4化验值降低时，对于感染伤口的愈合有一定的影响。对于病情危重的艾滋病期患者，除了严重的肛周脓肿，需紧急手术处理外，选择性手术一般不易实施。”（读者注解：HIV患者，是免疫缺陷，无论是处于什么阶段，都千万别碰。）

述评：

1.原文“手术设计。  手术前按肛瘘三要素——关系方法确诊，并做相应的手术设计。手术中应彻底清除每一个感染病灶，并尽力减少手术中不必要的组织损伤。由于耻骨直肠肌和外括约肌浅部分别附着于耻骨与尾骨，在行肛瘘手术时，它们可作为分辨瘘管的方位保护肛门括约肌功能的重要标志。”

2.原文“肛瘘内口不明确时，不应盲目挂线处理，以避免造成不必要的括约肌损伤。  高位肛瘘内口不清晰时，应彻底清除感染病灶，合理引流后做临床观察，待内口明确时再做二期切开挂线处理。当肛瘘内口处于闭合状态时，常表现为局限的粘膜薄弱区域。”

3.原文“高位内盲瘘。  根据瘘管与肛门括约肌的关系，确定采用高位挂线法手术或经肛门括约肌外进行旷置引流。穿过肛直环2/3的位于括约肌间直肠壁外的瘘管，可由内口向上，在直肠高位挂线切开，将直肠黏膜切至肛直环以上水平即可，其上方的残余瘘管可做旷置引流处理。对于穿过肛直环走行于坐骨肛门窝及骨盆直肠间隙的瘘管。除内口挂线外，其外侧的瘘管可由臀部沿其瘘管壁外侧切开、行外口扩大的引流术。此类肛瘘的内口均可经括约肌向外挂线切开，术后与一般肛瘘处理相同。”

4.原文“肛周脓肿一期肛瘘根治术，只适用于单纯性皮下肛瘘。  对于高位脓肿及有多个感染腔隙的复杂脓肿，不适于一期手术根治。如急于求成，容易发生手术创面过大。当内口位置不明确时，盲目挂线也会造成肛门括约肌过大的损伤。复杂脓肿应先行脓肿切开引流术，待炎症被有效控制、感染腔隙缩小、肛瘘完全形成后，于恰当的时机再行二期手术，这样才可以真正减少组织损伤。”

5 .原文“肛瘘继发感染和肛门脓肿是特殊部位的感染性疾病，临床表现为剧烈疼痛，这是由于脓肿内部张力过大所致，应及时早期给予切开引流，以避免感染蔓延而发展成为复杂肛瘘。此时抗生素的应用已不是首选，仅作为引流手术后的辅助治疗。我们应该注意走出外科疾病过多内科处理的误区，以减少延误诊断而造成的复杂病症的发生。

发病急骤的肛周坏死性筋膜炎，是肛肠科医师高度警惕和关注的重度感染性疾病。应及时、早期、广泛多次地切开引流，用于有效的控制炎症蔓延；同时应选用有效的抗生素，足剂量联合用药以控制病情的发展，减少死亡发生。 ”

6 .原文“肛周脓肿必须选择恰当的切口位置，为二期手术创造好条件。发生于直肠周围的高位脓肿绝大多数是括约肌间或括约肌外脓肿。临床上极罕见粘膜下脓肿，所以临床上应首选经皮肤及括约肌切开引流手术，而慎用直肠内切开引流法，手术中应注重保护直肠粘膜和直肠壁的完整性。以防导致高位内肛瘘及直肠瘘的发生。

临床上常见有肛周脓肿延误切开以及术前不正确的指诊（指诊检查时挤压脓肿溃破，导致脓汁流向邻近间隙）是高位复杂肛瘘形成的原因之一。”

7.原文“带瘘生存还是带窦生存    在肛瘘手术中关键的环节是正确的处理和引流肛瘘内口。如果手术后仍存在有与肛管相连通的感染病灶，就是肛瘘手术的失败。某些复杂性肛瘘手术后常在肛直环上方、直肠壁外侧或骶尾骨前方出现愈合缓慢或难以闭合的窦腔或者窦道，可出现多次粘连桥愈及反复发作的局灶性感染，经过长时间的换药处理，而形成与肛管没有关系的窦腔，在不便于进行肛周皮瓣移植手术时，可以采取带窦生存的方法。临床上带窦生存也可出现在骶前囊肿手术中，有紧贴直肠壁而难以切除干净的囊壁部分残留而形成的窦腔。但是有些肛瘘手术中，有未能准确寻找到瘘管而盲目切入坐骨肛门窝或骨盆直肠间隙脂肪腔的情况，形成的人为窦道也会长期不愈。因此复杂肛瘘手术前应该通过临床检查。直肠腔内B超、CT、X线瘘管造影等基本明确主瘘管走向，做有准备的手术。当手术中遇到有瘘管或肛瘘内口不清时，宁可放弃一期手术治疗，在手术后病情表现十分明确时，再行二期手术更有把握，而不至于造成难以治愈的复杂情况和不必要的组织损伤。”

8.原文“肛瘘手术后伤口处置换药是手术成功的重要环节。   在处置换药时，应随时清除不良的肉芽组织、残余窦道和桥愈，及时处理过早愈合的假道形成和伤口缩窄及内翻，尤其是防止肛瘘内口挂线处的粘连，保持良好的引流，才能有效缩短疗程，保证伤口尽早愈合。”（董平 李春雨）

 （读者注解：以上关于肛瘘的8点述评，值得我们认真学习。但是临床如何做，还得结合自身所在医院的实际情况和医生自身的经验来操作。我依然强调，邵万金老师的一句话：“做有把握的手术”。以上仅仅是本书的部分内容，想更多的学习本书的内容请在正规渠道购买本书。）