《肖医生临床决策思维导图》糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）

导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr. Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）（diabetic ketoacidosis-DKA and hyperosmolar hyperglycemic state-HHS，EM010-1）。酮体分类及检测？如何计算渗透压和纠正钠浓度？DKA和HHS诊断标准和区别？如何补液？如何补钾？什么时候给静脉胰岛素？怎么给？什么时候减量和停止？什么时候过渡到皮下胰岛素？皮下胰岛素方案？碳酸氢钠指征/方法？正常血糖DKA？

糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）临床决策思维导图（MDMA）

糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）诊断标准（表）

常见问题和解答（Q&A）：

1.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）在流行病学上有什么不同？

a)   年龄：DKA <65岁；HSS >65岁

b)   发病率：DKA 总住院6.3%； HSS 所有因糖尿病住院1%

c)   死亡率：DKA 0.4-1.1%；HSS 10-20%

2.  导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）常见原因是什么？

a)   感染

b)   停用胰岛素

c)   胰岛素剂量不足

3.  哪种降糖药有导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险？

a)   钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-I）

4.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）常见临床表现有哪些？

a)   腹痛（与酸中毒有关）

b)   恶心

c)   呕吐

d)   神智改变（与血浆渗透压有关）

5.  评估糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）检查有哪些？

a)   血糖

b)   电解质（计算阴离子间隙）

c)   肾功能

d)   CBC

e)   尿常规（包括尿酮体）

f)   血浆渗透压

g)   血清酮体

h)   静脉血气

i)   心电图

6.  酮体包括哪几种化学物质？

a)   乙酰乙酸（acetoacetic acid）：脂肪酸分解产物，占酮体的20%

b)   β-羟丁酸（beta-hydroxybutyric acid）：乙酰乙酸还原产物，占酮体的78%

c)   丙酮（acetone）：乙酰乙酸脱羧后产物，占酮体的2%

7.  临床上常用的检测酮体方法有哪些？

a)   尿酮体：

        i.      半定量

      ii.      硝基氰酸盐法

     iii.      主要检测乙酰乙酸和丙酮

b)   血酮体：

        i.      定量

      ii.      检测β-羟丁酸

8.  如何计算阴离子间隙？

a)      Na - (Cl + CO3)

9.  如何计算血浆渗透压？

a)      [2 x Na (mEq/L)] + [血糖 (mg/dL) ÷ 18] 或

b)      [2 x Na (mmol/L)] + 血糖(mmol/L)

10.计算血浆渗透压时是用实际测量的钠浓度还是纠正后的钠浓度？

a)   实际测量的浓度

11.高血糖时如何纠正血钠？

a)      血糖以mg/dl为单位：

                   i.           真实Na=检测Na + 1.6（或2.0）x （检测血糖/100）

b)   血糖以mmol/L为单位：

        i.      真实Na=检测Na + 1.6（或2.0）x （检测血糖/5.5）

12.糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断标准有哪些？

a)   见表

13.高渗性高血糖状态（HHS）诊断标准有哪些？

a)   见表

14.糖尿病酮症酸中毒（DKA）在诊断上有哪些特点？

a)   高血糖

b)   高阴离子间隙酸中毒

c)   酮症

15.糖尿病酮症酸中毒（DKA）血糖通常在什么范围？

a)      很少>800 mg/dL (44 mmol/L) 

b)      通常在350 to 500 mg/dL (19.4 to 27.8 mmol/L) 

16.高渗性高血糖状态（HHS）在诊断上有哪些特点？

a)   没有或轻微酸中毒

b)   没有或轻微酮症

c)   血浆渗透压>380 mosmol/kg

17.高渗性高血糖状态（HHS）血糖通常在什么范围？

a)      通常> 1000 mg/dL (56 mmol/L)

18.  治疗糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）主要3个措施是什么？

a)      液体复苏

b)      纠正低钾血症

c)      静脉胰岛素

19.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）首选液体是什么？

a)      生理盐水

20.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者如何给液体？

a)      2小时内：

                   i.           血容量低伴血压低：30ml/Kg体重

                 ii.           血容量低但血压正常：15-20ml/Kg体重

b)      2-4小时：

                   i.           纠正后血钠<135mEq/L：

1.      生理盐水：250-500ml/小时

                 ii.           纠正后血钠>135mEq/L：

1.      0.45%盐水：250-500ml/小时

c)      4小时内总量：

                   i.           不超过50ml/Kg体重

d)      24小时内纠正总液体亏损

21.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者如何补钾？

a)      血钾<3.5mEq/L:

                   i.           20-40mEq/小时

b)      血钾3.5-5.3mEq/L:

                   i.           氯化钾加在1升生理盐水里

                 ii.           20-40mEq

c)      血钾>5.3mEq/L:

                   i.           不用补钾

                 ii.           密切观察

22.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者给胰岛素指征是什么？

a)      ≥3.3 mEq/L

b)      所有患者

23.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者给哪种胰岛素？

a)      短效或常规胰岛素

24.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者如何给胰岛素？

a)      静推+滴注：

                   i.           首先静推：0.1单位/Kg体重

                 ii.           然后持续静脉滴注：0.1单位/Kg体重/小时

b)      仅仅滴注（不给静推剂量）：

                   i.           持续滴注：0.14单位/Kg体重/小时

25.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者如何调整胰岛素持续静滴剂量？

a)      DKA：血糖<200 mg/dL (11.1 mmol/L) 或

b)      HHS：血糖<250 to 300 mg/dL (13.9 to 16.7 mmol/L) 

c)      酸中毒持续存在

d)      将胰岛素静滴速度降低到0.02-0.05单位/Kg体重/小时

e)      同时给予葡萄糖盐水

26.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者停止静脉胰岛素指征是什么？

a)      DKA：

                   i.           酮症消失：阴离子间隙恢复正常，血酮体消失

                 ii.           高血糖缓解：

                iii.           酸中毒消失

b)      HHS：

                   i.           高血糖缓解

                 ii.           血浆渗透压：<315mOsmol/kg

c)      患者可以进食

27.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者什么时候给葡萄糖盐水？

a)      血糖降低到下列水平，但酸中毒仍然存在：

                   i.           DKA：血糖<200 mg/dL (11.1 mmol/L) 或

                 ii.           HHS：血糖<250 to 300 mg/dL (13.9 to 16.7 mmol/L) 

28.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者给碳酸氢钠的指征是什么？

a)      pH≤6.9

b)      血钾>6.4

29.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者如何给碳酸氢钠？

a)      100mEq碳酸氢钠+400ml静脉用水

b)      静滴2小时

c)      如血钾<5.3mEq/L，加20mEq钾

30.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者停用碳酸氢钠的标准是什么？

a)      pH>7.0

31.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者补磷的指征是什

a)      血磷<1 mg/dL（0.32 mmol/L）

32.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者如何补磷？

a)      20-30mEq磷酸钾或磷酸钠加入1L静脉液体中

33.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者如何监测实验室检查？

a)      血糖：每小时一次

b)      电解质，肾功能，阴离子间隙：每2-4小时一次

34.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者必须做动脉血气检测pH吗？

a)      不需要

35.  如何判断糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者pH？

a)      静脉血气

36.  静脉血气和动脉血气在pH上有什么差别？

a)      静脉血气pH会比动脉血气低0.03

37.  接受静脉胰岛素糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者什么时候可以开始给皮下胰岛素？

a)      DKA：

                   i.           酮症酸中毒消失

                 ii.           能够进食

b)      HHS：

                   i.           血糖<250 to 300 mg/dL (13.9 to 16.7 mmol/L)

                 ii.           能够进食

38.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者什么时候可以停止静脉胰岛素？

a)      在给皮下胰岛素后2-4小时

39.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者如何开始给皮下胰岛素？

a)      基础（中长效胰岛素）+冲击（短效或快速胰岛素）

b)      基础胰岛素：

                   i.           静脉滴注胰岛素减量时 或

                 ii.           给第一剂冲击胰岛素时

c)      冲击胰岛素：

                   i.           餐前

40.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）发病前使用胰岛素患者如何恢复胰岛素？

a)      使用胰岛素泵：

                   i.           恢复原剂量

                 ii.           如静脉滴注胰岛素剂量大，可增加胰岛素泵剂量

b)      不使用胰岛素泵：

                   i.           恢复原剂量

41.  以糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）为首要表现的1型糖尿病患者应该如何开始胰岛素治疗？

a)      每天总剂量：0.5-0.8单位/kg体重

b)      基础剂量：总量的40-50%，每天1-2次

c)      冲击剂量：其它剂量在每餐前分配

42.  哪些情况下可以出现正常或轻度高血糖糖尿病酮症酸中毒（DKA）？

a)      进食差

b)      就诊前用过胰岛素

c)      妊娠

d)      服用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2-I）

43.  正常或轻度高血糖糖尿病酮症酸中毒（DKA）处理原则是什么？

a)   为纠正酸中毒，需要同时给予葡萄糖和胰岛素

44.  糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）患者什么时候应该给中/长效胰岛素？

a)  酸中毒消失

b). 停止静脉胰岛素之前