糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态的急诊处理

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）和高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemic state,HHS）是糖尿病最为严重的急性并发症中的两种。

一、DKA和HHS的诊断

注：*血清渗透压=［2×Na（mmol/L）］+Glu（mmol/L）。

**阴离子间隙=（Na+）-（Cl-+HCO3-）（mmol/L）。

二、排除诊断

1．酒精性酮症酸中毒　饮酒史、血糖不高、酮症酸中毒。

2．饥饿性酮症酸中毒　近些天进食＜500kcal/d、血糖不高、血清碳酸氢盐＞18mmol/L。

三、治疗

1．液体复苏　青年、小儿患者，速度需放缓。

（1）DKA体液容量欠缺约100mL/kg。

（2）HHS体液容量欠缺100～200mL/kg。

2．胰岛素血糖控制　血糖降低速度≤3mmol/（L·h）。

3．纠正电解质紊乱　监测Na+、K+、PO43-、Mg2+。

（1）维持血钾在4.0～5.5mmol/L。

（2）血清碳酸氢盐增长≤3mmol/（L·h）。

（3）血酮体降低≤0.5mmol/（L·h）。

4．避免过快降低血清渗透压。

5．寻找和治疗诱发病因。

四、治疗管理流程图

(1)血钾的控制

(2)静脉液体管理

(3)碳酸氢钠的应用

(4)胰岛素的管理

注意事项：

（1）血糖降低速度≤3mmol/（L·h）。

（2）避免过快降低血清渗透压。

（3）血酮体降低速度≤0.5mmol/（L·h）。

（4）纠正电解质紊乱监测Na+、K+、PO43-、Mg2+。

（5）寻找和治疗诱发病因。

（6）预防并发症发生。

五、诱因

（1）新发I型糖尿病（20％～25%）。

（2）胰岛素治疗不充足或不符合要求。

（3）感染（30％～40%）。

（4）脑血管意外。

（5）急性胰腺炎。

（6）药物　氯氮平/奥氮平、可卡因、锂、SGLT2抑制剂、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、多巴酚丁胺、特布他林等。

六、并发症

1．低血糖。

2．低钾血症　初始血钾≤3.3mmol/L的患者应在胰岛素治疗前积极补液和补钾，直到血钾浓度＞3.3mmol/L

后开始胰岛素治疗，以避免心律失常、心搏骤停和呼吸肌无力。

3．脑水肿

（1）机制　血脑屏障破坏。

（2）危险因素　碳酸氢盐输注、过快补液、胰岛素负荷量静推、血糖降低过快。

（3）死亡率20％～40%。

（4）临床表现　治疗4～6h发生，出现头痛、精神状态改变、去大脑皮层状态、颅神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）麻痹、潮式呼吸、心率下降、血压升高。

（5）处理

1）立即予20%甘露醇0.5～1g/kg，静脉注射20min，30min后如无反应，再重复1次。

2）或3%高渗盐溶液5～10mL/kg，静脉注射30min。

3）头颅CT检查，排除颅内结构改变。

4．血栓栓塞。

5．横纹肌溶解。

七、死因

（1）严重低钾血症。

（2）ARDS。

（3）感染。

参考文献

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