眼睑肿瘤的处理的手术切除

手术切除

原理

切除整个病变并进行组织学检查以确认诊断和清除。

适应症

只要病人了解可能发生的情况并准备好接受手术，任何恶性和许多良性眼睑肿瘤都可以被完全切除并修复缺损。一些肿瘤，如睑板腺癌，臭名昭著地模仿其他病变(伪装综合征)，得到确诊可能是不太可能的，除非获得整个病变进行组织学检查。

方法（图6.24）

图6.24

恶性眼睑肿瘤，如基底细胞癌，必须连同周围健康组织边缘一起切除，周围健康组织边缘通常估计为4mm。通过组织学确认清除，如下所述，但是在估计缺损的大小时，必须将这个4mm的边缘加到肿瘤的尺寸上。如果肿瘤没有延伸到距睑缘4mm以内，且没有固定在睑板上，应行部分厚度切除并切除肿瘤下的轮匝肌。良性病变不需要如此广泛的边缘。如果一个良性病变太大，不能完全切除及简单缝合，可以在第一次治疗时行部分切除。待皮肤拉伸，然后重复“系列切除”，直到病变完全被切除。

如果恶性肿瘤延伸到距睑缘4mm以内，则需要全层切除。它的形状应该是五边形，即通过睑缘和睑板的切除应该以与睑缘切线呈直角进行(图6.24)。缝合伤口时，保留正常的眼睑曲线，张力均匀地分布在睑板上。楔形切除在睑缘张力最大，这增加了切迹的风险。明智的做法是不要切除重建过程中产生的任何明显多余的正常组织，例如“猫耳”，因为这种情况往往会自行消失，如果需要进一步的肿瘤手术，任何残留的正常组织都可能是有价值的。

如果病变较小，且接近睑缘4mm以内，如果有适当的组织学检查设施和足够的随访，考虑眼睑前层的部分厚度切除有时是合理的。

清除

• 常规组织学检查
• 紧急石蜡切片
• 冰冻切片
• Mohs技术
• 远端播散。

常规组织学检查（图6.25）

图6.25

对切除后的标本进行处理，通常沿着标本的长轴水平切出一系列切片，就像切一条面包(图6.25)。这些切片经不同时间之后得出报告。清除评估的准确性与标本不同部位检查的切片数直接相关。

如果在缺损修复后，常规组织学提示病变尚未完全清除，可选择等待并观察该区域、进行进一步的切除或考虑一些其他治疗如放射治疗。每个病例都应该个体化考虑，但如果肿瘤是高度恶性的且可发生转移、或者位于内眦这样的区域由此可以到达骨膜并且在不被发现的情况下向后转移，就应该迅速实施进一步的手术。如果它是一个相对良性的肿瘤，如结节性基底细胞癌，并且发生在眼睑中央因而很容易被观察到，由于许多明显未被完全切除的基底细胞癌没有复发，所以可以对这个区域进行观察。

紧急石蜡切片

常规组织学技术可以显著增速并在24-48小时后读取切片。残余的眼睑可以暂时缝合或包扎眼部予以保护，直到知晓结果。一旦清除被确认，可以进行二期重建。这在眼睑肿瘤的治疗中非常有价值，因为石蜡切片比冰冻切片更为准确。这对于睑板腺癌和恶性黑色素瘤尤其重要。

冰冻切片（图6.26）

图6.26

冷冻切片可以在手术时进行。它们快速；且当需要检查的切片数量保持在最小量时尤其有价值，例如，当对可能靠近下泪小点的睑缘肿瘤的五边形切除进行内侧和/或外侧清除评价时(图6.26a,b,c)。

MOHS技术（图6.27）

图6.27

  这是一种冰冻切片技术，它监测切除标本的整个边缘和基底。当肿瘤边缘和深层扩展不明确时，如硬化型基底细胞癌或复发性肿瘤时，这种方法是有价值的。Mohs手术在局部麻醉下切除标本(图6.27a)，然后在被切除的标本的整个边缘和基部取一个薄的切片(图6.27b)。将该切片分为四个部分，并且每四分之一部分的边缘被颜色编码。将它们冰冻切片检查(图6.27c)。如果有任何残留的肿瘤，其部位可以被精确地识别出来，并可将其切除，直到边缘和基底部的冰冻切片完全清除(图6.27d)。然后病人就可以进行最后的修复了。这个过程很耗时，需要特别的训练，但效果很好。如果用紧急石蜡切片代替冰冻切片，也可以得到类似的结果，但病人需要等待较长的时间来修复伤口。

如果局部肿瘤不能在不牺牲眼球的情况下清除，只要没有远处播散的证据，就应进行眶内容物摘除。

远处播散

恶性眼睑肿瘤，如恶性黑色素瘤、睑板腺或腺癌和鳞癌，可通过淋巴或血行播散。

淋巴扩散可以通过所谓的“前哨淋巴结”或淋巴引流链的第一级淋巴结的组织学检查来评估。在靠近睑缘的地方注射放射性物质，用盖革计数器来识别通常位于耳前或下颌下区域的相关前哨淋巴结。在皮肤上标出前哨淋巴结的位置并记录闪烁图。

术前一天晚些时候或第二天，在肿瘤附近注射一种蓝色染料。它回流到前哨淋巴结，前哨淋巴结变成蓝色。而后对前哨淋巴结进行切除活检，前哨淋巴结首先通过盖革计数器记录在术中确定，而后通过它的蓝色来识别。在耳前区，神经刺激器用于识别和保护第7颅神经的分支。

如果前哨淋巴结确实含有肿瘤，患者要进行适当的相关淋巴清扫。

筛查肿瘤的远处播散除淋巴外还包括一般体格检查、胸部x光检查以排除肺扩散、肝功能检查和适当的身体扫描。如果发生远处转移，治疗通常包括肿瘤学家和放疗、化疗、其他药物和免疫系统刺激的各种组合。

（以上内容翻译自《A Manual Of Systematic Eyelid Surgery 》第三版）。