中西医联合治疗经误诊治窝状角质松解症1例并文献复习（原创）

[关键词] 角质松解症；窝状；跖疣；汗疱疹

1 病例摘要

患者性别： 男

患者年龄：35岁。

简要病史：右足底多发点状凹陷伴多汗、异味、轻度瘙痒2年余，于2020年11月5日来我院就诊。患者2年余前无明显诱因右足底出现数个点状凹陷，伴多汗、异味、偶有轻度瘙痒，无压痛，自行购买酮康唑乳膏（达克宁）擦后上述症状、体征无缓解。1年余前患者就诊于当地医院，先后诊断跖疣、汗疱疹，分别予重组人干扰素a2b凝胶（尤靖安）、曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）外擦后皮损无消退。发病以来，患者右足底点状凹陷逐渐增多，异味、瘙痒加重。既往3年前患者右足第一、二趾间“跖疣”病史，局部行冷冻治疗后皮损消退。患者自诉平素易汗出，手足多汗，否认甲亢、结核等基础疾病病史。患者为公司职员，喜好登山运动，余无特殊。否认家族成员类似疾病史。

体格检查：患者一般情况可，各系统检查无特殊。皮肤科检查：患者右足多汗，伴异味，其中患者右足趾腹侧、右足跖前端受压部位浸渍发白，右足趾腹侧、右足跖前部受压部位多发点状或不规则状沟状表皮剥蚀，呈窝状凹陷（图 ①）。全身粘膜未见明显异常。

辅助检查： 皮损真菌常规镜检及荧光镜检：未找间真菌菌丝及孢子；皮肤镜：除外跖疣可能。

临床诊断： 窝状角质松解症。

治疗经过： 局部外用我院制剂苍肤散（苍耳子20g、地肤子20g、苦参20g、黄柏10g、明矾10g，打粉入散剂包装）温水浴足，15-20min/次，2次/d，并外擦红霉素软膏，2次/d。嘱患者足底保持干燥，穿透气鞋袜。2周后患者复诊，右足底皮肤恢复正常（图 ②），随访2月未复发，目前继续电话随访中。

2 讨论

窝状角质松解症（pitted keratolysis,PK）是一种表皮细菌感染性皮肤病，局限于角质层，最常发生在足底，以足跖部点状或沟状凹陷为主要临床表现，多数患者通常伴有异味及足部多汗，可伴发瘙痒、行走时疼痛^[1]。Castellani在1910年首次用“足跖沟状角化瘤”报道了本病，Zaias和Taplin在1967年将其正式命名为窝状角质松解症。PK主要发生在年轻人中，男性多于女性。本病被认为是局部多汗并微生物感染导致，已报道致病微生物有棒状杆菌属、放线菌、微球菌等，但具体致病微生物尚未完全确定^[2]。多汗、长时间穿不透气的鞋袜、局部皮肤屏障受损、炎热潮湿的天气、肥胖、糖尿病、免疫缺陷等是本病的危险因素^[3-4]。

目前本病诊断以临床诊断为主，微生物培养（细菌培养、真菌培养）和组织病理检查对本病诊断有重要意义^[1]。本病极易误诊，临床上需要与跖疣、汗疱疹等鉴别。跖疣初起为角质小丘疹，足底受压后可形成淡黄色或棕褐色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面粗糙不平，局部疼痛及压痛。汗疱疹可见密集的针头大小的水疱,或者数厘米不等的大水疱.肉眼可见疱内含清亮如水一般的液体,后期疱液变为浑浊,并最终干燥、脱落，汗疱疹通常伴有不同程度的瘙痒,少数患者可出现皲裂和疼痛。本例患者根据特征性临床表现及辅助检查排除足癣、跖疣后诊断为窝状角质松解症。

本病治疗主要分为药物治疗和辅助干预两方面。药物治疗包括抑菌及抑汗。抑菌首选局部外用抗生素，如红霉素软膏、莫匹罗星软膏、夫西地酸、过氧苯甲酰凝胶等，系统口服抗生素仅在局部外用抗生素治疗无效时使用。虽然系统口服红霉素治疗PK已有报道^[5]，但有研究指出系统口服抗生素难以达到局部角质层产生足够抑菌效果^[6]，且抗生素使用不当可能导致耐药。局部多汗是本病并发细菌感染、异味的基础^[6-7]，也是本病的危险因素。Tamura等^[8]研究表明对局部抗生素治疗耐药且汗出明显的病例，使用肉毒杆菌毒素注射有一定效果，但肉毒杆菌毒素价格昂贵、注射疼痛，有时可并发肌无力^[5]。KG等^[9]研究指出单独外用2%的格隆溴铵霜（一种抗胆碱药），每天一次，能显著控制汗并治愈本病，且无明显不良反应，为本病治疗提供了新方法，但相关研究需进一步开展。辅助干预主要是通过改善卫生习惯辅助治疗本病，有文献指出辅助干预是本病治疗的重要环节^[10]。目前国内尚无PK具体辅助干预措施的报道，笔者结合相关文献^{[1、10、11]}，总结归纳出具体辅助干预建议：1）勤换鞋，不与他人共鞋；2）穿吸水性、透气性好的棉袜；3）夏天尽可能穿敞口凉鞋，冬季少穿靴子；4）用肥皂或杀菌清洁剂洗脚；5）局部可外用止汗剂及抑菌剂（如银离子喷雾），至少每周两次；6）适度运动，减少出汗；7）减少泡脚次数及时间，保持足部干燥。

参考文献

[1] Tania Hoque, Bhuiya Mohammad Mahatab Uddin.An Update of Pitted Keratolysis: A Review[J].J Curr Adv Med Res,2017;4(1)1:27-30. 

[2] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:528．

[3] Kaptanoglu AF, Yuksel O, Ozyurt S. Plantar pitted keratolysis: a study from non-risk groups. Dermatol Reports. 2012;4(1):e4.

[4]Walling HW. Primary hyperhidrosis increases the risk of cutaneous infection: a case-control study of 387 patients. J Am Acad Dermatol. 2009;61(2):242-246.

[5] 杨闰平,刘元林,李晓鹏,夏丽真.窝状角质松解症1例[J].中国皮肤性病志,2008,22(12):747.

[6] Bristow IR, Lee YL. Pitted keratolysis: a clinical review[J]. J Am Podiatr Med Assoc,2014; 104: 177–82．

[7] Makhecha M, Dass S, Singh T, et al. Pitted keratolysis - a study of various clinical manifestations[J]. Int J Dermatol. 2017;56(11):1154-1160.

[8] Tamura BM, Cucé LC, Souza RL,et al. Plantar hyperhidrosis and pitted keratolysis treated with botulinum toxin injection[J]. Dermatol Surg. 2004;30(12 Pt 2):1510-1514.

[9] Kontochristopoulos G, Sidiropoulou P, Tzanetakou V, et al. Managing pitted keratolysis: consider topical glycopyrrolate[J]. Clin Exp Dermatol,2019;44(6):713-714.

[10] Pranteda G, Carlesimo M, Pranteda G, et al. Pitted keratolysis, erythromycin, and hyperhidrosis. Dermatol Ther. 2014;27(2):101-104.

[11]De Luca JF, Adams BB, Yosipovitch G. Skin manifestations of athletes competing in the summer olympics: what a sports medicine physician should know. Sports Med. 2012;42(5):399-413. 

原创链接：http://article.youmaiyisheng.com/app/article/info?mid=10149&mt=1619603797974&msn=CxbQt8xkjYajzaAvEPcx%2FE91UIry9BCiRBSeKly%2FVFE%3D&doctorId=10850942&appVersion=562&shareDrId=10850942&isAppShare=1

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