【介入技术创新秀】气管中段腺样囊性癌怎么办？外科切除？支架置入？光动力疗法？
由中南大学湘雅二医院周锐教授分享新型碳纤维支架原位移植治疗肿瘤性狭窄的初步探索。
病例资料
- 患者男，57 岁，工人。
- 咳嗽 1 年，气促、呼吸困难 4 月
- 2020-03-31 第一次入我院。
- 1年前无明显诱因突发咳嗽、干咳为主，偶有痰中带血丝，当地医院经对症处理稍好转出院，未进一步检查。
- 2019 年 12 月因再次咳嗽，痰中带血丝在当地医院诊治，行肺部 CT 发现气管占位，未行进一步治疗。
- 2020 年 3 月 20 日左右在当地医院纤支镜活检及内镜下肿块部分电切，病检回报腺样囊性癌，患者为求手术治疗，遂入我院。
既往史
- 1988 年 12 月患急性黄疸型甲型肝炎，10 年前左膝关节外伤致左膝关节韧带撕裂行手术治疗（具体不详），余无特殊。
个人史
- 吸烟 40 年，平均约 40 支/天，戒烟 5 月。
- 婚育史、家族史：无特殊。
检查
- 体温：36.8℃，脉搏：71 次/分，呼吸：25 次/分，血压：122/86mmHG
- 无杵状指，两侧胸廓对称，颈静脉怒张，未见胸壁静脉曲张，未见三凹征，呼吸运动自如
- 两侧语颤对称正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音，未闻及明显干湿啰音
- 心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm，触及无震颤，叩诊心界不大，心率 71 次/分，律齐，心音可，未闻及异常心音和病理性杂音，无心包摩擦音
- 支气管镜（2020 年 3 月 5 日，外院）：气管中段新生物，气管受累长度约 7cm
病检结果：腺样囊性癌
肺功能（2020 年 3 月 5 日，外院）：
- 中段阻塞性通气功能障碍，FEV1 2.06L
- 支气管舒张实验阴性
肺部及气管三维重建（2020 年 3 月 31 日，我院）气管段占位病变，气管受累长度约 7CM。
全身 PET-CT
- 2020.4.7 PET-CT：
- 气管中段右后壁不均匀增厚伴糖代谢稍增厚（SUVmax 值为 5.41）符合气管癌（腺样囊性癌）
- 双肺门和纵隔（4 R、4 L、5 区）多发糖代谢稍增高的淋巴结（大者大小约 12*8mm，SUVmax 值为 6.01），不除外淋巴结转移
- 右肺上叶后端糖代谢无增高的小结节灶，考虑良性结节
- 右肺中叶内测段、左肺上叶下舌段少许纤维灶，双肺中叶内侧段，左肺上叶下舌段少许纤维灶，双肺肺气肿
- 前列腺钙化灶
- 脊柱退变
入院诊断
- 气管中段腺样囊性癌
下一步处理：外科切除？支架置入？电切？光动力疗法？
- 患者有较强烈根治性治疗意愿，希望根治性手术切除
- 经过讨论与医务科备案后
- 外科于 2020 年 4 月 16 日行气管肿瘤扩大切除 + 人工气管重建成行（牛心包联合碳纤维气管外支架） + 双侧喉返 神经探查 + 大网膜游离移植 + 胸腺切除 + 胸腔黏连烙断术
术后 10 天 CT（4.26）
术后 10 天支气管镜
人工气管右侧壁增厚，气管腔狭窄（复查 CT 5.22）
支气管镜（5.22）：上吻合口可见肉芽组织形成，肿胀狭窄，人工气管中段间断性稍狭窄，最窄处直径约 1.2cm 左右
支气管镜（5.23）：
距声门 2cm 处成功放置一枚 16*40mm 覆膜支架
术后胸片
支气管镜（6.1）：
- 少许淡黄色脓性分泌物
- 支架下段处牛心包伴呼吸运动
- 近隆突约 2.5cm 可见气管下段吻合口良好
复查 CT（6.2）
气管肿瘤切除 + 重建术后改变，气管腔狭窄较前减轻
病情变化
出院后患者仍感吸气性呼吸困难，咳嗽后明显，出院后第 2 天（6-4）患者呼吸困难加重，咳嗽咳痰明显，痰为黄绿色浓痰，可闻及喘鸣音，6 月 5 日再次入院。入院查体：双肺可闻及喘鸣音，以吸气相明显。
支气管镜（2020-6-9）
较多白色脓性分泌物，牛心包部分脱落，并随呼吸摆动阻塞绝大部分气道可见部分黑色碳 C 环
放远端支架前
病情变化
拟置入一长支架，但需要定制，遂于以间断吸痰等处理后，于 2020-06-17 出院。
2020-06-21 左右咳嗽咳痰较前加重，黄色浓痰为主，易咳出，伴明显气管痰鸣音。后呼吸困难进行性加重，咳嗽后可闻及吸气相喘鸣，持续约数分钟。遂于 2020-06-23 再次急诊入院
支气管镜（6.9）
距声门约 7 cm处成功放置一 16*50mm 金属覆膜支架（放远端支架后）
复查 CT（6.24）
支气管镜（6.30）
硬质气管镜下，取出两个原来支架，置入定制长气管金属支架（两端覆膜，中间裸露）
镜下见：两个原支架间约 8mm 间隙，有部分牛心包人造气管壁脱入气管腔造成气道阻塞。
复查CT（7.3）
7.13 复查支气管镜
2021-3-4 支气管镜
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