房颤急性发作如何处理？| OCC 2021

一、急性房颤（发作）定义

* 急性房颤发作：指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/或症状明显加重。

* 临床特点：症状突然加重，心悸、乏力、气短、头晕、活动耐量下降、尿量增加；更严重时呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱或者晕厥等。

* 机制：由于心室率过快或者不规则，甚至诱发并发症。

二、急性房颤评估

* 首先要评估房颤伴随的风险：

1. 询问病史

开始和持续时间，EHRA 症状评分、CHA2DS2-VASC 风险评分、诱发因素。

2. 必要的检查

生命体征：心率、血压、呼吸频率和氧饱和度、神智等；

心电图：确诊房颤、有无左室肥大、病理性 Q 波、delta 波或短 PR 间期、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况；

心脏超声检查：初次房颤发生时，心脏超声为常规检查，可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病；

必要时 CT 检查：评价有无急性脑卒中；

实验室检查：血电解质、肝、肾功能、凝血功能甲状腺功能、肌钙蛋白（怀疑 ACS 者）等。

三、房颤的急诊处理策略

房颤的急诊处理是相对复杂的，需要依据房颤时伴发症状的轻重、生命体征的稳定与否、持续的时间长短及伴发的基础疾病不同进行个体化治疗。

* 血流动力学不稳定的患者需要紧急电复律

紧急电复律的指征：

• 血流动力学不稳定的房颤首选电复律；

• 严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，应立即同步直流电复律；

• 房颤伴预激综合征快心室率 ( > 200 bpm，尤其 250 bpm)；

• 心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤。

* 心室率的控制

可作为症状较重、有自发复律可能性患者的初始治疗，对有明显症状的房颤，可以考虑先控制心室率以缓解症状。

四、血流动力学稳定的房颤治疗

对于血流动力学稳定的房颤患者的急性发作，我们都知道抗凝、转复、控心率的三步疗法。杨新春教授提出了四个问题：什么样的房颤应该转复？什么时间转复？转复时的抗凝问题以及怎么转复？

1. 什么样的患者选择节律控制？

• 血流动力学不稳定患者；

• 房颤伴预激综合征快心室率 ( > 200 bpm，尤其 250 bpm)；

• 房颤相关症状明显是节律控制最强指征；

• 伴有新发的充血性心衰及心动过速心肌病；

• 首次发作的房颤；

• 年轻患者；

• 患者意愿；

• 继发于其他可纠正/治疗的因素；

2. 什么时间转复？

1）房颤转复的时间窗

* 基于心房重构的发生机制，AF 转复存在「时间窗」。

* 房颤发作，即开始电重构，电重构是可逆的，几月后的结构重构不完全可逆，所以应尽量在心房发生使 AF 易于维持的结构重构之前转复窦律。

* 房颤持续时间 ＞ 48 h，心房内有可能有血栓形成。

* 房颤转复应该早转复，更易成功，更易维持窦性心律。

2）复律是否越早越好？

有研究显示：过早转复可能效果不佳；

① Oral 等学者的研究：评估 ICD 患者 AF 转复后的即刻复发率（转复窦律后 60 s 内结果显示：发作 1 小时内的转复者的即刻复发率，显著高于 AF 发作 24 小时后行转复者）。

② Schwartzman 等学者的研究，比较了 ICD 置入者 AF 发作即刻 vs 1 天后转复的成功率：延迟转复者的复发率低。

③ 另一项回顾性研究：显示转复前的 AF 持续时间 < 12 h，相较于 AF 持续时间 < 48 h，是转复失败的早期预测因子。

3）极早期转复房颤，复发率较高的原因可能与自主神经有关

自主神经状态改变是 AF 的触发因素，这种改变在 AF 开始发作的前几个小时内持续存在，若在此时段进行转复，可能导致 AF 极易复发。

4）何时转复？

最佳时间点---目前尚无定论

似乎应在 AF 发作后的数小时（12 h）或数天后（48 h）进行转复。

对阵发性房颤或首次发作的房颤，24 小时内自行复律较多。

房颤发作持续 48 h 以上，需要抗凝 3 周后才能转复。

不推荐发作即刻进行转复，可以采取等等看策略，在抗凝治疗的前提下，房颤发作 24 h～48 h 可以进行复律。

3. 转复房颤前如何抗凝？

* 准备复律的房颤患者，都要进行抗凝治疗；

* 电复律前即刻先给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝，然后再电复律。紧急情况下先电复律，后立即抗凝。

* 药物复律患者，房颤持续时间 ≥ 24 h，应开始抗凝（低分子肝素、NOAC）（启动抗凝节点），为复律选择留下更大空间；同时，24 h 后房颤自行复律的几率明显。

* 房颤持续时间 ≥ 48 h，不能立即复律，需要有效抗凝 3 周后，或行食道超声排除心房血栓后，可复律治疗。（延迟复律节点）

4. 怎么转复？

药物转复 vs 电转复

1）药物转复的选择

2）药物复律需要一定的时间

小 结

急诊房颤的两个时间节点：

* 房颤发作持续 24 小时是决定启动抗凝和转复的时间节点。

* 房颤发作持续时间 48 h 以上是决定不能随意转复的时间节点。必须规则抗凝 3～4 周后或经食道超声检查后才能转复。

五、房颤伴快速心室率的处理

1. 快速心室率的危害

快而不规则的心室率：心悸不适症状。

过快的心室率使心室充盈时间缩短 ➞ 心排出量降低/血压下降 ➞ 冠脉灌注量减少 ➞ 诱发或加重心肌缺血。

较长时间过快的心室率 ➞ 心动过速性心肌病 ➞ 心力衰竭。

2. 优先推荐控制心室率

* 新发 AF、持续时间 ＞ 48 h 或不明；

* 永久性 AF；

* 合并冠心病；

* 抗心律失常药物禁忌

* 老年患者（年龄 ＞ 65 岁）

* 不适合复律：如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律，既往复律失败等情况。

3. 房颤患者急性心室率控制

4. 房颤患者心室率控制的药物选择