“零错误”思维催生防错小妙招

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最近，阿宝帖子中有一开错左右脑事件，院方未能勇于承认错误，还一味叫患方走司法道路。【1】。下面的报道，对医疗差错，如何预防很有帮助。在这里，我也介绍一个普遍存在临床药剂学问题，供大家学习借鉴。以多巴胺为例，略举临床几次配伍禁忌现象实例：

（1)某次，临下班，接急诊护士电话求助，急赶去现埸。一脑出血抢救病例，用药中出现磷霉素钠（抗菌药）+氯化钾-，接上后几分钟，出现瓶内液体浙变灰暗色，现埸分析，磷霉素+氯化钾是不会引起药液变色，询问，前一瓶药是什么药?回复是多巴胺，再提问：中间怎么操作的。回答，接上瓶后，驱赶输液皮管中气泡，用手指弹了几下输液皮管，把管内气泡赶到接瓶中去。

临床药师马上明白了：对家属（本院职工）说：这瓶磷霉素（强碱性），碰上前瓶升压药多巴胺，氧化变色了。现在输液刚开始，马上停用，换一瓶新配的同样药，不会影响原有治疗方案。上一瓶抗菌药，已用结束，也不影响原有抗 菌治疗方案【2】。

尽管是本院职工， 也是情绪紧张，好在这样解释后，消除一埸潜在纠纷。

（2)北京一高干医院，某夜一药学博士来电，接护士长发一照 片：美罗培南--后接--一瓶罂粟碱--药液变色混浊，通过微信来往，几分钟后，解决了这个临床药剂学问题，这也是一个酸碱反应，儿茶酚胺类药物遇碱性变氧化变色的实例【3】

【1】左脑出血错开右颅，请不要欺负老实人！

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/44852674

【2】某讲课件有收录-（2014-青海课件-174页）

【3】丁香园；刚收到的罂粟碱针和美罗培南发生配伍禁忌--混浊， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/38791717

2021-03-29，辛老师

“零错误”思维催生防错小妙招

□宁波大学附属人民医院 王艳芳

2020年年末的科室会议上，护士长提出，2021年护理团队要实现“零错误”。没想到，一石激起千层浪，60多人的会场立马沸沸扬扬。嘈杂声中听到许多人说：“怎么可能零错误？”“怎么可能样样都做到完美无瑕？”“如果世上有哪个团队能做到零错误，估计那会是一个掩盖错误的团队……”

听到大家议论不停，护士长不得不说：“我们设立‘零错误’目标，是希望大家把‘零错误’思维运用于工作中，并不是不接受大家工作中的任何错误。那么，什么是零错误思维呢？就是既要承认只要是人就可能犯错，也要认识到每个错误都是可以预防的。虽然错误种类多样，但都有避免的方式。”

听完这段话，大家都明白了，也纷纷发言分享自己预防错误发生的妙招。

护士小张说：“我每天早上很认真地听交接班内容，关注交班护士交代的需要重点关注的护理问题。比如患者血糖高，夜里持续应用胰岛素微泵，交班后要继续关注血糖变化，注意调整剂量，这样可以避免疏忽一些关键问题而犯错误。”

护士小李说：“每天早上交班后，听护士长的总结发言非常有用。比如护士长会叮嘱，有两位患者姓名相似，或者两种药物外观相近，大家要仔细核对等。这些内容可以让自己对可能出现错误的风险点，提前做到心中有数。

护士小刘说：“我喜欢看科室的不良事件登记本。那个本子记录了自2010年以来，我们科室发生的所有不良事件，对我这个新人非常有警示作用，可以通过别人的经历帮助自己成长。”

护士小周说：“我最喜欢开科室的每月典型案例分析会。比如，分析一例标本未送检的原因可能有哪些。如护士操作习惯不好，导致试管滑落被遗漏未留取；或者护士未将抽取好的血标本采血管放在送检箱的试管架上，导致标本遗漏在送检箱内未送检；或者护士抽取好的血标本，未第一时间放入运送箱，放在其他操作台面上等。这样的分析听得多了，我预防错误的方法也多了。”

听了大家的小妙招，护士长说，科室内部乃至医院的安全信息分享交流非常重要，有助于用最低的成本来提升医疗安全，因此，建立无惩罚的医疗安全不良事件上报制度是促进安全文化，建立零错误思维模式的重要举措。