谈医论药：P-CAB与PPI有何不同

质子泵抑制剂（PPI）是用于治疗反流性食管炎（RE）最广泛的一类药物，但临床实践中仍存在很多未被满足的需求。基于此，首个服务于中国患者的钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）——富马酸伏诺拉生片（简称：伏诺拉生）于2019年获批用于RE的治疗，并成为《2020年中国胃食管反流病专家共识》推荐的治疗RE的首选药物¹。

同为抑酸药物，伏诺拉生和临床常用的PPI——奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等药物之间到底有何差别？今天，小编将与您一起从药物的抑酸机制、药代动力学特点、用法用量、给药方法、临床疗效等方面一探究竟。

一、抑酸机制及药物特性的不同

PPI作用于泌酸过程的最后环节，其被吸收入血后到达胃壁细胞的分泌小管，并均需要在酸性环境中，将非活性苯并咪唑与亚磺酰基环转化成次黄酰胺，再与胃内H⁺/K⁺-ATP酶中的半胱氨酸形成二硫键，从而不可逆的结合，PPI只对活性态的质子泵有抑制作用^2,3。

伏诺拉生则是以K⁺竞争性方式结合H⁺/K⁺-ATP酶中K⁺结合位点，且非前体药物，无需酸激活，因此，伏诺拉生对静息态和活性态的质子泵均有抑制作用⁴，在临床中可能具有更强的抑酸效果⁵。

表1 伏诺拉生 vs. PPI 作用机制及主要特征比较^6,7,8

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二、药代动力学

与PPI相比，伏诺拉生的半衰期达9小时，这使得伏诺拉生临床应用每日一次，即能够快速缓解患者的日间及夜间症状⁴。因此，伏诺拉生的抑酸持续时间更长。

表2 药代动力学差异^9,10,11

*部分经磺基转移酶代谢

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CYP2C19为肝脏中的一种重要的药物代谢酶，具有基因多态性。CYP2C19不同基因型者的药物代谢快慢不同。慢代谢者对某些药物的清除率低，快代谢者则对某些药物清除率高，导致血药浓度低，需要多次给药才能达到最大抑酸效果¹¹。

除了上述提到的CYP2C19基因多态性对于抑酸药物疗效的影响外，还存在与其他药物相互作用的影响¹¹。奥美拉唑和艾司奥美拉唑在体内主要经过CYP2C19代谢，因此易与CYP2C19酶相关的药物产生相互作用。

三、药物的用法用量

PPIs是前体药物，在酸的作用下转化为活性形式，只能作用于激活状态的H⁺/K⁺-ATP酶，因此，通常餐前30 min服药以获得最佳疗效^12,13。 

伏诺拉生服药时间不受食物影响。日本I期研究结果证实，食物对伏诺拉生的吸收影响不明显¹⁰。这主要与伏诺拉生不需要酸激活，可同时抑制静息和激活状态H⁺/K⁺-ATP酶有关。

根据疾病的特点和治疗目标确定治疗疗程，应予适合所治疗疾病的最短疗程¹¹。伏诺拉生治疗RE的剂量为20 mg，每日一次，疗程为4周，而目前国内外指南推荐PPI治疗RE的疗程为8 周¹。

表3 口服抑酸药用于RE初始的标准剂量^11,14及疗程

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四、pH值控制

GERD和RE治疗的最佳抑酸水平和时限是pH＞4，持续18小时以上¹⁵。因此，在评价RE达标治疗时，胃内pH4 HTR（pH >4 Holding time ratio，即pH>4的持续时间占比）成为了临床最常用的一个客观指标，已被证明与RE的初始治疗目标，症状缓解及黏膜愈合效果密切相关¹⁶。根据数据模型推算24 h胃内pH 4 HTR≥90% 4周后或 24 h pH 4 HTR≥75% 8周后，愈合率预计达100%¹⁰。

表4 胃内pH值控制对比⁵

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综上，与艾司奥美拉唑和雷贝拉唑相比，伏诺拉生24小时和夜间pH≥4 HTR的比例均更高。

总结

新型抑酸药物P-CAB伏诺拉生与PPI比较，在作用机制、药物特性、疗程、抑酸效果方面均有差异。特别需要提到的是，伏诺拉生半衰期达9h，远大于PPI半衰期，满足了临床治疗RE中对夜间酸控制及持久抑酸的需求。同时，伏诺拉生服用时间不受进食影响，且疗程（4周）为PPI（8周）的一半，这两方面都有利于患者依从性的提高，进而可以保障疗效。与PPI中抑酸作用更强的第二代药物艾司奥美拉唑和雷贝拉唑比较，伏诺拉生达到pH≥4 HTR的比例更高，也就意味着具有更高比例的黏膜愈合率。

参考文献：

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12. Dickman R, et al. J Neurogastroenterol Motil.2015 Jul 30; 21（3）:309-19.

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出处：消化界