再谈JNET分型2B型，学习放大肠镜的细节曲折与再认知

在谈JNET2B分型前，先看一下这个病例：简述，病人男，47岁，既往体健，查体无异常。电子结肠镜发现结肠较大息肉，病理结果未见，自诉院外息肉癌变。从这一例典型的病例详细跟大家学习一下JNET2B分型。对于JNET-2B这个阶段涵盖了太多内镜特征，比较复杂，也比较有意思，当然也最能体现一个内镜医生水平的一个分型，在未来JNET-2B一定还会不断细化。

为了条理期间，通过以下三个问题，按照这个流程学习分析：

1、评估是不是癌变：JNET分型觉得到底是哪一型？

2、评估癌变的浸润深度：粘膜内癌、黏膜下浅浸润、黏膜下深浸润、侵犯至固有肌层？

3、是否适合做ESD？

第一个问题：JNET分型哪一型？个人认为是JNET-2B型

要想分清这个病变到底是哪一型？ 要先学习一下基础知识：JNET-2A型：微血管粗细、分布均规则，可呈网格或螺旋状，表面有规则的管状、分支状或乳头状结构；2B型：血管的粗细和分布均不规则，表面结构模糊不清；3型：血管区域较为稀疏，可有中断的较粗血管，表面为无定型区域。

因此，对于这个病变来说，已经失去了网格状的血管（第一幅图片病变周边的就是网格样的血管，对比一下，你可以理解的更加深刻），此病变严重部位血管是粗细不一、分布不均匀的，这点很容易看出，表面结果已经不清楚，然而并没有达到血管稀疏的程度，为了更加详细的说明，下面我特意找了一个JNET-3型的图片跟大家学习一下，以便于区别。

因此，通过对比分析，这例病灶，可以确认属于JNET-2B分型。

第二个问题：癌变浸润到了哪个层次，是黏膜内、黏膜下浅浸润、黏膜下深浸润，还是侵犯到了固有肌层？

JNET-1型 预防的组织形态：一般是增生性息肉，或者锯齿状病变，这个没有谈浸润的意义

JNET-2A型 预防的组织形态：腺瘤、高级别瘤变，最深一般是黏膜内癌

JNET-2B型 预防的组织形态：此型为高异型度癌，可以是黏膜内癌，最深一般黏膜下层浅浸润癌（T1a），小于1000um的黏膜下浸润癌

JNET-3型 预防的组织形态 ：黏膜下深浸润癌（>1000um）乃至更晚的癌。

因此，从分型的理论分析来说，应该最多属于黏膜下浅浸润癌，是可以完成ESD治疗的，但是，你要看的是但是，下面是这个病人做ESD得镜下图片：

图片注解：可疑区域中表面形态和黏膜下隧道内形态之间的对应关系。a. 剥离隧道区域有些发青的部位表明存在与黏膜下层以下剥离相关的局部缺血。b,c. 在隧道中，由注射后的黏膜下层（蓝色箭头）包围的浸润性病灶区域（红色箭头）图像。d. 活检样本显示为固有肌层浸润性腺癌。

第三个问题： 是否适合做ESD？

从镜下分析，这个病人是可以做ESD的，但是，在做ESD诊断性治疗的时候，发现病变已经浸润到黏膜肌层了，最终，得出的一个结论（也就是我想跟大家分享的学习心得）：

没有完美的分型方法，换句话说，没有一种诊断方法可以解决所有的问题，所以我们必然会遇到内镜诊断与病理诊断不符的病理。

JNET-2B这个亚组，有它天然的诊断缺陷，很多研究内镜下判断胃JNET-2B的病变只有合计15%的病理结果病理确认为高瘤或黏膜下浅层癌，这个可靠性远远低于JNET1型、2A和3型的预测价值。有专家认为是因为早期结肠病变在黏膜内癌和黏膜下浅层浸润癌这个阶段内镜形态是最为丰富多变的一个阶段，也就是说2B这个阶段涵盖了太多内镜特征，这可能是2B在没有更进一步细化之前固有的缺陷。

虽然JNET分型并没有那么完美，但是也为我们提供了不少的经验知识，未来不仅要传承还要继续学习细化。对于JNET分型2B型病变要白光、NBI下多看以及跟Pit pattern分型结合判断；最重要的是内镜下图像和术后病理要结合累积经验，形成条件反射。

这是我在网上学习的一个病例，觉得很好，跟大家分享一下，有不好的地方，欢迎留言讨论！