【学习笔记】肌钙蛋白检测步入高敏时代

前言

2020年欧洲心脏学会发布非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南，提出以hs-cTn为基础的0-1小时快速诊断流程为首选，标志着hs-cTn在急性心肌梗死诊断中全面进入高敏时代。

重点

了解新的诊疗指南中快速诊断流程的具体实施

非ST段抬高型急性冠脉综合征

表现为急性胸痛但不伴持续性ST段抬高，心电图表现极不典型，如一过性升高，持续或瞬间ST段压低等，如果发生心肌坏死，则为非ST段抬高性急性心肌梗死，如果仅出现无细胞损伤的心肌缺血的为不稳定心绞痛。

一 、疑似ACS患者均应检测高敏肌钙蛋白

指南中首次强调，对于所有疑似ACS患者均应强制检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）以连续检测它的动态变化。

hs-cTn的敏感性和特异性显著高于肌酸激酶，肌酸激酶同工酶MB和肌红蛋白，在胸痛一小时后即可升高。

关于各个心肌损伤标志物的具体作用，在以后的文章会进行总结

连续hs-cTn水平升高或降低的幅度，可用于鉴别急性和慢性心肌损伤，变化越大发生 AMI的可能性越大。

二 、基于hs-cTn的快速诊断流程

该指南在诊断流程推荐中的最大改变是，将0~1小时快速诊断流程作为最佳首选流程，并将0~2小时诊断流程作为第二选择。对于0-1小时和0~2小时快速诊断流程不能做出诊断的患者，再进入0~3小时流程进行进一步诊断。

在0~1小时和0~2小时的快速诊断流程中，如果0小时基线hs-cTn水平极低或较低，且0~1小时/0~2小时绝对值变化较较小，可有效排除NSTEMI。但对于胸痛时间不足三小时的急性胸痛患者，不能仅用0小时基线值排除NSTEMI。

如果0小时基线高敏肌钙蛋白水平至少中度升高或者0~1小时/0~2小时出现明确的绝对值变化，则该患者需要入院监护治疗，尽早进行冠脉造影检查。

三、其他AMI诊断标志物

肌球结合蛋白C（cMyC）

是近年来发现的新的心肌损伤标志物,在心肌细胞中的含量高于肌钙蛋白，AMI发生后升高，此后快速下降，研究发现其与高敏肌钙蛋白有相似的诊断价值，甚至可提高胸痛早期低风险患者的分类比例，有可能作为肌钙蛋白的替代检测。

对于一些研究中提到的心型脂肪酸结合蛋白(h-FABP)，该指南不认为能作为高敏肌钙蛋白的备选或联合检测标志物。

四、POCT在NSTE-ACS诊断的应用

大多数POCT肌钙蛋白检查方法，尚达不到高敏肌钙蛋白的检测性能，虽然能够实现全血检测，具有较短TAT的优势，但是其较低的诊断精确性和阴性排除价值TAT的优势反而被抵消。

在《规范使用心肌肌钙蛋白和利纳肽现场快速检测专家共识（2020年）》中指出：对于心力衰竭患者，推荐检测肌钙蛋白用于心力衰竭患者的病因、诊断和预后评估。在紧急情况下，可使用POCT技术检测肌钙蛋白，用于ACS的排除诊断和危险分层。

因此该指南对于POCT在快速诊断流程中的应用保持保守态度，并且认为不同厂家性能差异大，临床应用前需要经过再评估。

五、如何实现快速诊断流程

指南定义样本流转时间为从样本采集到医生获得hs-cTn检测报告的时间应在一个小时内。这对包括样本前处理在内的整个检测流程提出了更高的要求。

另一个关键点是0~1小时和0~2小时间隔是指两次样本采集的时间间隔。由于高敏肌钙蛋白的灵敏度极高，因此一小时采血的时间窗为加减10分钟，如果超出时间窗，则应进入0~2小时的连续监测流程。

最后基于肌钙蛋白的NSTEMI诊断流程，仍应该结合临床的评估。

在《中国心血管实验医学大会学术纪要》中，被誉为高敏肌钙蛋白之父的Fred S. Apple教授指出，hs-cTn在临床诊断MI中优势更加明显，而临床实验室都应该最终转移到使用hs-cTn试剂的检测，他也介绍了他所在的医院，目前采用的是0-2小时的排除诊断MI的方法，因为0-1小时的检测，对于入院早的胸痛，患者存在漏诊的风险，而且采血由急诊护士完成，而护士的工作通常很忙，0-1小时采血很难完成，常常变成了0-2小时。

综上，新的诊疗指南第一次全面推荐基于高敏肌钙蛋白的快速诊断流程，也强调了检验在其中的重要作用，同时也对整个检验流程、产品性能以及结果解释能力的提出了更高的要求。