常见纵隔肿瘤的影像解读与鉴别要点

01 纵隔概述

纵隔位于胸腔正中间，两边由肺脏包绕，分为上、前、中、后纵隔。纵隔内器官较多、解剖关系复杂；纵隔肿瘤位置不同，类型多变。

纵隔解剖结构

常见纵隔肿瘤

02 纵隔解剖结构

纵隔器官剖面图

1. 纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称。

2. 包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等。

纵隔的“五界”

前界：胸骨及两侧的肋软骨

后界：脊柱胸段

上界：胸廓上口

下界：膈

侧界：左右纵隔胸膜

注意，纵隔器官不是左右对称的！

纵隔的两个侧面

纵隔右侧面：透过胸膜除可见到前面已解剖出的血管和神经外，还可见到奇静脉弓绕肺根的上方，在奇静脉弓上方可见到由前向后为上腔静脉、气管及食管。在膈上方则可见一短段的下腔静脉。

纵隔右侧面

纵隔左侧面：除前面已解剖出的结构外，可见到主动脉弓绕过肺根上方，弓的上方可见到左颈总动脉和左锁骨下动脉，它们的后方则可见到食管。

纵隔左侧面

纵隔右侧面详解：

纵隔右侧面

1. 膈神经及心包膈血管行径。

2. 观察食管。 

3. 迷走神经的行径：在奇静脉弓与气管之间找出迷走神经本干，向下追查右迷走神经，它在食管右后面形成食管后丛（迷走后干）。

4. 奇静脉及胸导管：奇静脉沿椎体的右前方上升至第3、4椎体的高度转向前，弓形跨过右肺根的上方，注入上腔静脉。在奇静脉的左侧，食管的后方和脊柱的前方，找出胸导管，它位于奇静脉与胸主动脉之间。

5. 胸部交感干的局部位置及内脏大、小神经。 

纵隔左侧面详解：

纵隔左侧面

1. 膈神经及心包膈血管。 

2. 观察食管：食管上三角；（内有胸导管、食管上端）；食管下三角（内有食管下端）。

3. 动脉导管三角。

4. 迷走神经的行径：绕主动脉弓返折向上的左喉返神经；肺根的后方，向下构成食管前丛。

5. 胸部交感干的局部位置及内脏大、小神经。 

6. 半奇静脉和副半奇静脉。

上纵隔

上纵隔

1. 如系儿童，在上胸膜区可见到发达的胸腺。

2. 剖开胸腺（或结缔组织）可见到上腔静脉及其属支。

3. 在静脉层的后面主要为主动脉弓及其分支（头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉）。在主动脉弓的前面，可见有左迷走神经和左膈神经跨过。

4. 动脉的深面为气管，在气管的右侧可见迷走神经沿其下行。

5. 最深面为食管，在食管的左前缘可见左喉返神经上行，在食管的左后缘可见胸导管上行。

上纵隔的“三层”

前层（胸腺静脉层）：胸腺、左头臂静脉、右头臂静脉、及上腔静脉。

中层（动脉神经层）：主动脉弓及分支、膈神经、迷走神经。

上纵隔前层及中层

后层（管状层）：气管、食管、左喉返神经、胸导管。

上纵隔后层

前纵隔

前/中纵隔

位置

上：胸骨角平面

下：膈

前：胸骨及两侧肋软骨

后：心包前界

内容

胸腺、脂肪结缔组织、纵隔前淋巴结

中纵隔

位置

上：胸骨角平面

下：膈

前：心包前界

后：心包后界

内容

心脏、心包、出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管

后纵隔

后纵隔

位置

上：胸骨角平面

下：膈

前：心包后界

后：第5~12胸椎体

内容

食管、胸导管、胸主动脉

奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉

迷走神经、胸交感干、内脏大神经

纵隔后淋巴结等

03 常见纵隔肿瘤的影像诊断

纵隔肿瘤一般很难靠X线平片来确诊，CT特别是增强CT及磁共振（MRI）有更高的诊断价值。以下总结6种常见纵隔肿瘤的诊断要点。

胸腺瘤

胸腺

胸腺瘤是前纵隔肿瘤最常见的原发性肿瘤，约占50%。

部位：前纵隔中部偏上。

形状：圆形或分叶状实性肿块。

密度：多均匀，可有坏死、钙化。

边缘：良性清楚，病变周围脂肪间隙存在；恶性不清，病变周围脂肪间隙，消失，胸腔及心包可有积液。

增强扫描：实性部分中等强化，坏死区不强化。

组织学分型：A型和AB型为良性肿瘤，B1型为低度恶性，B2型为中度恶性，B3型与胸腺癌均为高度恶性，侵袭性强。

图1胸腺瘤A；图2胸腺瘤AB；图3胸腺瘤B；图4胸腺癌

胸内甲状腺肿

甲状腺解剖结构

前纵隔上部多发，颈胸征；气管等周围结构受压移位；可随吞咽移动；平扫CT值较高，强化明显、时间长；可有钙化及囊变；可有内分泌异常症状。

甲状腺肿瘤影像学表现

畸胎瘤

部位：前纵隔实性肿物；

密度：不均，可有脂肪、钙化、牙齿及骨骼影；皮样囊肿为液性密度,可见蛋壳样钙化；

形状：圆形或类圆形，边缘光滑；良性多；恶性者呈边缘不清，可坏死，周围脂肪间隙消失；

CT、MRI多数可明确诊断。

畸胎瘤影像学表现

淋巴瘤

发生于淋巴结或节外淋巴组织的恶性肿瘤，分何杰金氏病（Hodgkin disease，又称霍奇金淋巴瘤）和非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkin disease，又称非霍奇金淋巴瘤）。好发于前、中纵隔，多同时侵及多个淋巴结。

纵隔肺门多个淋巴结增大可融合成肿块，呈分叶状，向纵隔双侧突出，有时一侧明显，但很少为单侧。气管受压移位、变窄。可向肺内及胸膜、心包浸润，引起积液。中等强化。

淋巴瘤影像学表现

侵袭性胸腺瘤与恶性淋巴瘤鉴别要点

后纵隔肿瘤

神经源性肿瘤为后纵隔肿瘤中最常见者。

部位：好发于后上纵隔，侧位片上与脊柱重叠；

形状：多为圆形或椭圆形；

边缘：清楚锐利；

密度：均匀略低。

发生于椎间孔者，可压迫椎间孔使之扩大，并可压迫肋骨头及脊椎，产生边缘光滑的压迹，肿块呈哑铃状，一端在椎管内，另一端在纵隔内。可以产生神经压迫症状。恶性肿瘤呈分叶状，侵蚀邻近骨骼而发生破坏；神经母细胞瘤内可发生钙化；中度强化。

后纵隔肿瘤影像学表现

囊肿

包括支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿、囊状淋巴管瘤、胃肠源性囊肿、神经肠源性囊肿、胸导管囊肿（罕见）、脂肪瘤、纤维瘤、黄色瘤等。

各类囊肿都有一定的好发部位，如支气管囊肿多位于隆突下支气管旁与气管旁，心包囊肿多位于心膈角区，胸腺囊肿多位于前上纵隔胸腺部位，食管囊肿、神经肠源性囊肿与胸导管囊肿等多位于后纵隔。

支气管囊肿影像学表现

心包囊肿影像学表现

纵隔肿瘤与纵隔旁肺癌鉴别要点