妇产科超声诊断--异常早期妊娠与产褥期

一、早期妊娠流产

【超声表现要点】

1.先兆流产

宫颈内口呈闭合状。子宫大小与孕周相符，妊娠囊位置正常呈类圆形，胚芽、胎心搏动、卵黄囊可见，妊娠囊周边可见云雾状低回声，为绒毛膜剥离积血的表现。

2.难免流产

子宫大小与孕周相符，妊娠囊位置下移至宫颈内口或宫颈管内，妊娠囊变形，可见胚胎，但胎心搏动已消失，绒毛膜下及妊娠囊周边有时可见云雾状低回声。

3.不全流产 见”流产后组织物残留“

4.完全流产

子宫大小正常或略增大，宫腔内已无妊娠囊或胚胎,亦无不均高回声的组织物残留声像改变。

5.稽留流产

胚胎停止发育后妊娠组织长期未排出，子宫小于相应停经周数，可发生绒毛水肿\水泡让变性，故宫腔内可见不均回声，内见多小囊状结构.CDFI显示肌层局灶性血流信号，可记录到类滋养层血流频谱。

【鉴别诊断】。

1.不全流产妊娠组织物残留与完全流产后宫腔积血块鉴别：

完全流产时内膜线清晰，肌层无局灶性丰富的血流信号；

不全流产，因为有绒毛残留，局部肌层血流丰富，并可记录到类滋养层周围血流频谱。

2.难免流产妊娠囊下移至宫颈管内时需与宫颈妊娠鉴别：后者胚胎存活，因有绒毛种植，局部宫颈肌层血流信号丰富；另外宫颈内口是否关闭和也是鉴别要点。

3.稽留流产绒毛水肿与葡萄糖鉴别：后者血HCG浓度较高，子宫增大明显。

二、异位妊娠

【超声诊断要点】

不同部位的异位妊娠，其共同声像改变为子宫稍大，宫腔内无妊娠囊，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊；异位妊娠破裂腹腔内出血时，盆腔及子宫直肠陷凹见云雾状回声，严重者肝肾间隙和脾肾间隙亦有云雾状低回声。

1.输卵管妊娠

最常见，多发生在苏兰管服不，根据症状的轻重、妊娠的转归分为以下4种类型。

（1）孕囊型：

一侧卵巢旁可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小叶性暗区，部分囊内可见存活胚胎及卵黄囊回声；子宫直肠陷凹无明显积液。CDFI显示妊娠囊周围见半环状血流信号，频谱多普勒可记录到中-低主力的动外性血流频谱。

（2）流产型：

一侧卵巢旁见边界不清混合回声团块，实性部分呈不均匀低回声，形态不规则，有时不均团块内仍可见Donut征，子宫直肠陷凹内少许积液。CDFI显示病灶内见局限性血流信号，频谱多普勒显示低阻力型血流频谱。

（3）破裂性

因破裂出血，宫旁血块块聚集形成较大肿块，无边界，内部回声杂乱，Donut征结构模糊，盆、腹腔内大量及液性暗区。CDFI表现为不规则肿块内散在点状血流信号，偶尔可记录到类滋养层周围曲流频谱。

（4）陈旧型

宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。CDFI显示包块内血流信号不丰富，肿块边缘可见少许血流信号，可以记录到怪异型血流频谱。

2.输卵管间质部妊娠

输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持3~5个月才发生破裂，一旦破例，出血量多，病情较凶险。子宫增大，一侧宫角向外突出，内见妊娠囊及胚胎或胎儿，胚胎存活时可见胎心搏动，妊娠囊周围近宫体部分有薄层子宫肌层围绕，但其外上方肌层不完整或消失，三维超声子宫冠状切面成像可完整显示妊娠囊与宫腔的关系。

3.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠

属于宫内异位妊娠，胚胎着床于子宫前壁下段的瘢痕处，由于此处无正常肌层和内膜，绒毛易侵蚀局部血管，故局部血流信号丰富，刮宫易致大出血。宫腔和宫颈管内未见妊娠囊，子宫前壁下段见妊娠囊回声，胚胎存活时可见胎心搏动，膀胱后方子宫前壁肌层不完整、肌层回声不均匀。CDFI显示前壁妊娠囊或混合回声处有丰富血流信号，可记录到低阻力的血流频谱。

4.宫颈妊娠

宫腔内无妊娠囊，宫颈梭形增大，宫颈管内可见妊娠囊回声，高回声绒毛附着于宫颈管壁。多普勒显示孕囊周边环状血流信号，为低阻力型血流频谱，若CDFI可显示宫颈管内妊娠囊及囊内胎心的心脏搏动血流信号，可明确宫颈妊娠。

5.残角子宫妊娠。

子宫一侧探及圆形或椭圆形包块，内可见妊娠囊，周围可见子宫肌层回声环绕，包块与子宫紧贴或有蒂相连，但与正常宫腔内膜及宫颈管均不相连，妊娠囊内胎儿常可存活至中期妊娠早期，中孕期因正常子宫显示困难，超声检查常易漏诊。

6.宫角妊娠

严格来说，宫角妊娠只是一个暂时性诊断，如果大部分绒毛种植于功能层内膜，随着妊娠囊的增大，妊娠囊突入宫腔成为正常妊娠；若绒毛种植面位于输卵管开口处，孕囊向输卵管间质部方向生长，成为异位妊娠。早期妊娠超声检查，发现妊娠囊种植在一侧宫角处时，应观察1~2周，若随着子宫增大妊娠囊突入宫腔，成为正常人身，若生长过程中突向宫角，局部肌层不完整，则成为输卵管间质部妊娠

7.其他罕见异位妊娠。

（1）卵巢妊娠：卵巢增大，内可见类妊娠囊环状高回声，周边或一侧可见卵泡回声，两者密不可分，破裂后无法显示正常卵巢结构。

（2）腹（盆）腔妊娠：早期因妊娠囊太小较难定位，妊娠囊可以种植到腹、盆腔内任何部位，宫腔内见增厚的内膜回声；较大孕周的妊娠囊与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。

【鉴别诊断】

异位妊娠的妊娠囊与同侧卵巢内黄体鉴别，后者位于卵巢内，周边环状血流信号；

异位妊娠混合性包块与炎性包块，黄体破裂等可根据其停经史，HCG阳性鉴别；

异位妊娠应注意识别宫内假妊娠囊；

子宫瘢痕妊娠需注意与流产，宫颈妊娠，非瘢痕处子宫峡部妊娠鉴别；

残角子宫妊娠与双子宫合并一侧子宫腔内妊娠鉴别，后者妊娠侧宫腔与宫颈相连。

三、产褥感染与晚期产后出现

【简介】

产褥期是产后6周内即从胎盘娩出至全身各器官（除乳腺外）恢复到正常未孕状态的一段时间。

分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。

产褥感染是分娩和产褥期内生殖道局部和全身的感染。

晚期产后出血的原因有：胎盘、胎膜、蜕膜残留，胎盘植入，子宫胎盘附着面感染或复旧不全，感染及剖宫产术后子宫切口愈合不良等。

产后出血也可导致感染

【超声诊断要点】

1.产后胎盘粘连或植入导致胎盘残留时，子宫不同程度增大，宫腔内见胎盘组织回声，残留胎盘大小不同，形状多不规则，呈稍高回声或混合回声团块，胎盘植入时胎盘与肌层多分界不清，胎盘处子宫肌层视胎盘植入肌层程度不同而薄弱程度不同。CDFI显示胎盘下肌层丰富血流信号，若仅为胎盘黏连，则无血流信号。

2.产褥期子宫内膜炎、子宫肌炎时，超声显示子宫稍增大，肌壁回声稍减低或不均匀，宫腔线不光整，可见气体线回声或残留胎盘内见气体回声；CDFI显示子宫肌壁血流丰富。