低分子量肝素，到底打几天？

回想一下，这些问题，是不是在查房中经常听到：

“这病人低分子量肝素打了几天了？该停了吧？”

“这肚皮上这瘀斑，这才打了几天？再打完好好压住，别揉啊！”

“主任，这病人泵完替罗非班/依替巴肽/比伐卢定，啥时候再打低分子量肝素啊？”

……

以上，是我们在临床工作中经常听到、见到的情况。那么，对于ACS病人的抗凝治疗，到底应该怎么执行呢？

一个非常广泛的概念就是，低分子量肝素打7天。这个数字是来自哪里呢？

首先，我们来看我们的教科书。人卫版第九版《内科学》。

“对于NST-ACS的患者，除非有禁忌，所有病人均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗。根据治疗策略以及缺血、出血事件风险选择不同药物。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。‘’

而对于疗程，只是对普通肝素这种目前几乎不再持续应用的药物做了明确限定：“普通肝素静脉推注负荷量后持续滴注维持，使APTT维持在50-70s，静脉应用2-5天为宜，后可改为皮下注射肝素5000-7500U，每日2次，再治疗1-2天”。这里，按照最大疗程来算的话，是有一个5+2=7天的。

对低分子量肝素，教科书只说明了对比普通肝素的优点，却没有仔细说明疗程。

那我们可以去各个低分子量肝素的说明书中寻找答案。

在写入各个指南的依诺肝素钠注射液的说明书中，则明确提到了，对于不稳定型心绞痛及非Q波心梗，疗程最小2天，一般2-8天。

在另一些常用的低分子量肝素的说明书中，也都提到了在ACS中的抗凝疗程。

例如：

1、磺达肝癸钠——对于不稳定性心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死的治疗中，应及早开始，疗程最长8天；对于ST段抬高心肌梗死的治疗，首剂应静脉内给药，随后剂量通过皮下注射给药。治疗应在诊断确立后尽早给药，治疗持续最长为 8 天，如果不到 8 天出院则直至出院为止。

2、达肝素钠——不稳定型冠状动脉疾病，如不稳定型心绞痛及非Q波心梗，至少治疗6天，如医生认为必要可延长治疗，直至进行血管重建操作。

3、那曲肝素钙——不稳定型心绞痛及非Q波心梗，治疗时间一般在6天左右达到临床稳定。

查阅了很多低分子量肝素的说明书，惊奇的发现：几乎市面上所有的“注射用低分子量肝素钙/低分子量肝素钙（钠）注射液”，适应症中都没有冠心病。

2020年ESC的NSTEMI指南，则用一副图片清晰的反映了抗凝治疗和抗栓治疗的药物。

这张图片虽然是NSTEMI指南中列出的，但是其中抗凝和抗栓治疗的药物和STEMI诊治方案几乎没有差别。对于抗凝治疗，也都是在考虑出血风险及除外禁忌症后及早开始，显著的区别则在于STEMI的治疗中有PCI及溶栓治疗术中抗凝的要求而些许有些变化。（中国《2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中，对于静脉溶栓治疗的病人，建议持续抗凝48小时至血运重建；或者至出院，最长不超过8天。对于STEMI超时间窗的病人，建议尽快开始抗凝治疗至血运重建或出院。）

对于ACS血运重建术前的抗凝治疗已阐述如上，而术后是否需要抗凝，国内外各大指南都给出了非常明确的答案：术后如非必需（如左心室室壁瘤伴血栓、下肢静脉血栓、心房颤动等病情），应即刻停止抗凝治疗。

这是笔者整理出来的，对于ACS患者的抗凝治疗疗程的一点理解。如有不足，欢迎指正！