从为“血常规”正名谈起

近日，笔者承担了科室少量的文书编写工作，需要查找血常规定义的相关资料，但是很奇怪的是在《全国检验操作规程》以及“十二五”《临床血液学检验技术》教材中均未查到血常规的明确定义。万事不决问“度娘”，我好奇之下分别在百度中搜索了“血细胞分析”和“血常规”两个词条，结果如下：

看到这个结果，在对血常规使用“生化分析仪”等低级错误感到啼笑皆非的同时，我也不禁总觉得有一些违和感，似乎自己从事了十多年的血常规不应该是如此。随之我在网上用“CBC”作为词条，可以轻易的检索到下面的内容：

比对两者的定义，我恍然大悟，在百度的词条中，只能看到“仪器”，“机器”。那我们呢？“人”呢？在哪里？而英文的词条更多的描述了血常规的“角色”，是由医生提出需求，实验室人员完成的一个检验。那么，问题来了，血常规究竟应该以“仪器”为主还是以“人”为主？？？

很显然，在现在，从上到下，特别是在某些上层决策者眼中，血常规就是自动化设备就能够轻易完成的，不仅仅是在由“国家卫建委权威医学科普项目”提供的词条中已经清楚的显示出此种倾向，这里还有两个鲜活的例子：

其一：物价收费，在物价手册中，如下图，“血细胞分析”的内含中仅显示包含了仪器的收费，具体的收费组成我已经在之前的一篇稿子中说明，按照现有的收费设置，人员的收费属于被忽视的角落；

其二：各级单位到目前为止仍然要求血常规“30分钟”内出报告，这个要求合理吗？当然“合理”，仪器做血常规不就是几分钟的事吗，加点采血运送时间，30分钟绰绰有余。

不仅仅是上层建筑如此，在我们的行业里，在我们的实际工作中，也不就是常常围绕设备在开展工作吗，以卫生部临检中心的室间质评为例，我们有全血细胞计数——其本质是对“正常”（非异常曲线，非异常分布标本，并非仅指水平正常）样本分析的准确性考核，这不正是设备的特长领域吗。但是，仅仅通过全血细胞计数的室间质评，我们大家的全血细胞计数的水平就真的一样了吗？我们的低值血小板血常规报告就真的能完全与临床预期相符合了吗？我们有室间质评来保证血常规里“人”的质量吗？或许有人会说我们也有血细胞形态学，但是这一个仅仅针对特定形态的，单纯的形态分析不也正是设备“阅片机”的发挥领域吗？难道在不远的未来，或者就在现在，我们真的会被“机器”取代？当然不是！血常规的形态绝不仅仅是看图识别细胞，它应该是包括临床信息的收集判断，散点图、直方图与形态的对比分析，其他或历史结果的兼顾判断，这些正是这个项目的难点以及魅力所在，也是多年来我们不断锤炼的生存技能。在室间质评方面，虽然很不甘，的确国外已经走在了我们前面，以美国CAP为例，通过FH9，VPBS，KP等项目（仪器技术+分类+人工分类+形态识别+总体评估+病史分析），除外设备的检测能力之外，人的能力被更多的衡量。如果我国血常规的室间质评发展到现在还是继续忽略“人”这个主要元素，将无益于血常规的质量提升，这里的质量绝不仅仅指检测结果的准确性，更是指血常规能够正确的帮助临床医生对患者进行有效的诊治以及疗效评估。

为什么“仪器”不能成为血常规的主角？为什么我认为检验医学发展到现在，检验人员的参与依然是血常规检测的重要部分，甚至是最主要的部分，检验人员的水平而非仪器的优劣将直接决定血常规报告的临床适用性？很简单，与大量生化及免疫的自动化检测项目不同，血常规仪器设计原理存在巨大缺陷，以库尔特原理为例，仅仅通过体积参数在同一个通道内对细胞进行划分和识别就是其最大的缺陷（类似于仅仅通过语文成绩就将班里的学生分为优等生和差等生两类），且将直接影响检测结果的准确性。

对血小板检测而言，

仪器对红细胞的定义—体积在XXfl—XXfl之间的颗粒；

形态学对红细胞的定义—为直径在XX-XX um区间的体积较小的，形态不规则的细胞结构，在瑞氏吉姆萨染色下呈紫红色；

临床医生对红细胞的定义—体内有止血等重要功能的细胞。

仪器的颗粒能够直接等于镜下的血小板甚至等于体内的止血能力吗？这个“=”号什么时候能够成立，什么时候不行？要完成这个重要的判断，“人”是必要的元素。

血常规设备最擅长的是将与其设计公式相符合的颗粒数清楚、分明白，在正常状态下，仪器的这种对符合规范的细胞颗粒的计数及区分的能力和效率远远超过人工，这也是仪器毋庸置疑的优势，也是现代血常规分析的基础。但是，遗憾的是，并非所有的血细胞都会按照设备的设计出现，大血小板，小红细胞，血小板聚集，细胞碎片，不成熟细胞等等都是仪器的“苦手”，在这些非正常颗粒存在时，仪器能做的仅是发现可能的异常并对报告审核进行提示。而这个提示作用的有无，提示作用的敏感与否将直接决定血常规分析仪的优劣，优秀的血常规仪器不仅仅能够将正常颗粒做清楚，更更重要的能力是在能够发展非“正常”的情况并且分门别类的向报告审核人员作出提示。而报告审核人员需要根据仪器的检测数据和报警提示去进行综合判断，通过复检或者镜检进行纠正或者描述，并且在最终形成与标本相符合的检验报告。而此部分工作，对于存在“异常”情况的血液标本，将具有无法替代的作用。大家可以想象，如果所有的血常规仪器结果不经过任何审核就直接发送给临床，其后果是什么？将可能有多少白血病被漏诊，将会有多少血小板被多输？但是，很遗憾的是，据我所知，在某些基层医院此类情况并非不存在。

因此，综上所述，血常规绝不仅仅是百度中的定义，仪器是血常规的重要部分，但是发展到今日，其绝非决定血常规检测质量的核心部分。“人”才是血常规检验的灵魂，在我而言，血常规的定义应该是：“血液常规检查（blood routine test），也称血液一般检查或血细胞分析，是通过各种实验室技术对血液中的细胞或其他有形成分进行分析的检测项目。目前，绝大部分的血常规检测是通过自动化检测设备完成的，但是受限于仪器检测原理的缺陷，人工复核，特别是显微镜镜检仍然是血常规检测的必要部分。”这也是我最终提交给文稿编写老师的意见。

在此基础上，在血常规的检验过程中，我们需要充足的时间来完成审核的标准流程，我们需要合理的收费来支撑审核的人力投入，我们也需要适当的规则来规范复检或镜检的判断，我们还需要定期的室间质评来对人员审核的能力进行评估和考核！血常规是“三大常规”检验之首，在作为最常用的检验项目的同时也具有重要的临床以及和价值，它值得我们细心对待，精心爱护，更值得我在此为它“正名”。