摸索合理用药的路径化模式

入39, 叙事药学-总39）-辛老师-  管理类—文献--目录（31）（301-310号）308，

2024-07-15；

按：

文章内容很好，切合实际，看了这报道，比较舒心，中听。

文中点到江西，本人曾接江西一产科医生微信群的医生求助：一产妇腹腔感染，临床药师会诊后，给哌拉西林他唑巴坦4.5，q8h,，感染控制不理想，求助怎么办？当时给回应：

1， 你们有没有审批程序？

2，咨询的产科医生，呆了一下，回复：好似没有这个说法。

药师给回复，改用舒普深，3.0，q8h，延时3小时，2 天后必须汇报结果 。

后反馈：疗效肯定，体温下降，炎症控制。

此案例似有小结，发布过丁香园，现不知在什么地方，待查。

现在回顾这例子，相说明几个问题：

1，临床医生，临床药师的理念，要跟进。

本人”三个篱笆桩“理念，实际是施毅教授《永恒三角》的另一大众化俗语形式，只是老百姓更易接受。

它表达： ”人--药--细菌“ 三者角力的辨证关系。当"人+药"---的抗感染正能量合力，大于细菌致病毒力，就有可能治疗成功。

本例，哌拉西林他唑巴坦抗感染，有效了一下，接下来无效。说明抗菌强度不足。

其药品本身，在我们本院的细菌流行病学资料中，哌拉西林他唑巴坦和舒普深（头孢哌酮舒巴坦）耐药水平接近，均较敏感，但前者是仿制品，后者是原研。在本院临床实践中，两者疗效，不能相同评论。临床药师会诊病例，前者，一杆子到底，顺利完成抗感染治疗，很少见，大多是半吊子不成功，请药师会诊。后者，成功率很高。

这是---”药“---的--因素；

2，药动学药效学理论（PKPD）要跟进.

研究本医院的细菌流行病学信息，是临床药师开展抗生素合理应用的基础，是学习应用药动学药效学理论（PKPD）先决条件。

没有这一条，光按说明书，按指南、教课书，大框架理论，很容易脱离临床病例的实际，

3，人的因素，

人的因素--很难改变；年轻产妇，与90 岁晚癌病人，自身的抗病能力，根本不在一个层次。人的免疫力，是抗病的主体因素，影响人的免疫力,年龄又是主体因素。人年龄很难改变，只有调整用药方案，作些努力。

药的仿制品，现在是大力提倡应用，毕竟价格低，适合控费目标。但当重危病例，或病情反复，不替换上高强度的原研品，只会延误病程，增加病人治疗风险，且也不能减少费用。

这中间学问太深，不是三语两语，能说清。

健康报刊载这文章，上层领导能明白，就行！

2020-10-14

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全国深化医改经验之合理用药

摸索合理用药的路径化模式

健康报，2020 年 9 月 30 日　星期 二，头版

□首席记者 刘志勇

药品领域的任何一项改革，都离不开链条终端的使用环节，提高医疗机构药事管理水平、促进临床合理用药是一项需要常抓不懈的工作。在近日召开的“2020全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议”上，来自全国各地的药学专家、医院管理者、政府官员围绕合理用药这一话题，进行了深入研讨。

标题-1:是否合理要看临床实际

“合理用药是医疗卫生行业经久不衰的话题，在不同时期可能有不同的内涵和意义。”云南省第二人民医院院长韦嘉从一件往事谈起，阐述了自己对“合理”二字的理解。

一位丙肝门诊患者，医生开出了干扰素和利巴韦林，处方金额大大超出了当时的平均水平。门诊部主任认为这是一张大处方，依规应该给予处罚。而实际上，这在当时是一个标准治疗方案。“当时干扰素的价格是1000多元一支，只按照金额水平来判断是否合理用药显然不合理。”韦嘉表示，临床合理用药已成为三级公立医院绩效考核的重要内容之一，但其标准要始终围绕患者的临床治疗是否合理来判断，而不是围绕某个指标数值进行一刀切的判断。

为促进临床合理用药，浙江省颇为重视建章立制。浙江省卫生健康委医政医管与药物政策处副处长陈旭东说，2017年，该省对审方药师进行了统一培训和准入，并在全国较早建立了《处方审核规范》，此后几年又先后组织编写出版了《医院处方点评规范化操作手册》《处方审核理论与实践》，制定出台了《用药交待规范》。

2017年，浙江省开展了基于疾病诊断相关分组（DRG）病种的合理用药专项处方点评。陈旭东说：“从医院、科室、医生到具体病种，点评更精准、更科学，更利于横向比较。”比如，针对冠状动脉旁路移植术等9个病种，该省在7家规模最大的三甲医院统一开展处方点评，并将点评结果以公文的形式下发到各医院，“可谓针针见血、刀刀见肉”。（下转第3版）（上接第1版）

标题-2：要善于发现苗头性问题

“三级公立医院绩效考核的55个指标，与合理用药直接相关的有10个、间接相关的有5个，占比接近1/3，说明这项工作的重要性。”陈旭东说，近年来，抗菌药物专项整治、重点药品监控等多个国家政策持续出台，为合理用药指明了方向。

“年度积分卡就像是临床医师的‘驾照’，每年12分，年度扣满6分诫勉谈话，扣满12分暂停处方权、调离工作岗位1个月。”江西省卫生健康委医政医管处处长朱世鸣说，近年来，江西省在赣州市试点临床医师抗菌药物及辅助药物年度积分卡管理制度，针对抗菌药物使用不规范等4大常见情形，细化形成22条考核指标。在此模式下，赣州市2018年监测医院住院患者平均药费占比下降8.7个百分点，2019年二级、三级医院再次分别下降1.83和1.43个百分点。

在促进抗菌药物合理使用方面，朱世鸣介绍，江西省通过抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网、医院感染防控与监测网的“三网联动”，建立健全管理长效机制，管理模式逐步从“以行政部门干预为主”转变为“以多学科专业协管管理为主”。

韦嘉表示，持续推动临床合理用药，要善于发现一些苗头性的问题。经过多年专项整治，抗菌药物合理使用向好，而辅助用药的问题可能会有抬头。2017年，云南省第二人民医院在省内率先梳理出60种辅助用药，实行临床控制使用。

标题-3：重点监控是手段不是目的

“对于重点监控药品，监控只是手段，真正促进合理使用才是目的。”陈旭东说，对纳入国家重点监控目录的药品，浙江省均制定了用药指南。同时，开展处方审核和点评，对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、剔除机构药品供应目录等措施，并将重点监控药品的使用纳入医疗机构及其主要负责人的考核，与医疗机构校验、评审评价、绩效考核挂钩。

朱世鸣介绍，江西省建立了重点药品监控监测预警机制，对连续3个月排名单位消耗数量前10位且用药不适宜率超过10%的药品暂停或限量供应；暂停后确需使用，要建立审批或会诊制度。该省推行重点监控药品定期点评和结果公示制度，将监控目录中的品种全部纳入处方点评范围。医疗机构每月定期要在医院OA系统和院务公开栏，对使用药量大、使用金额高和用药不适宜率排名前10%的科室和医生进行公示。此外，该省建立了重点监控药品临床应用责任追究制度，确保责任到人。

2018年、2019年，江西省重点监控药品全年采购占比从14.03%下降到9.9%，采购总金额减少14.05亿元。朱世鸣说，在重点监控药品中，基本药物使用占比不断提升，出现了基本药物替代非基本药物的趋势。

标题-4：引入价值医疗理念探路

加强药学队伍建设，推动基层合理用药，是各地在实践路上的共同选择。

“江西省12个国家临床药师培训基地累计培训国家级临床药师400多人。培养第一批50名专业抗感染临床药师作为师资，逐渐建立基层医院的抗感染临床药师团队。”朱世鸣介绍，2015年～2019年，江西省每年评选30名优秀药师并予以表彰，通过搭平台促交流、强培训促考核、选典型立榜样，加强临床药师队伍建设。

陈旭东介绍，结合在全省推开的县域医共体建设，浙江省明确了在医共体内加强药品统一管理的政策，由牵头单位统筹负责医共体内的药事管理工作，完善医共体药事管理制度，建立药事管理与药物治疗学委员会，履行垂直管理职责。与此同时，该省着力推动高年资药师下基层，提升基层同质化服务能力。

北京朝阳医院总药师刘丽宏表示，推动合理用药势在必行，各地各医疗机构都有不同形式的探索。如何找到可复制的管理模式，需要引入价值医疗理念。

“药品费用管理不是最终目的，在保障医疗质量的前提下，获得一个最经济的药物治疗方案才是根本。”刘丽宏说，推动合理用药要把医疗质量和成本控制有效结合在一起，解决过度用药和用药不足并存的问题，杜绝同病不同治现象，尊重循证证据、讲求精准，探索形成一个系统化、路径化、可评价的合理用药模式。