我的精神医学之路：3C——临床实践·社区服务·文化思考

本文作者：广州医科大学附属脑科医院 李洁

这是一个文化自信的时代，也是一个学科跨界的时代。

这是医学的领域，也是人文的园地。

2020年9月国务院办公厅印发了《关于加快医学教育创新发展的指导意见》。该意见提出四个方面17条改革措施。其中，要求“加快高水平公共卫生人才培养体系建设“和“加快高层次复合型医学人才培养，促进医工、医理、医文学科交叉融合”以适应时代发展的需要。

本期我们推出广州医科大学附属脑科医院李洁教授的这篇文章。他三十多年的心路历程给我们分享了从事精神科工作的一些体会，这些体会不仅是从临床医学的角度，还来自公共卫生乃至文化的视野。这对未来的精神卫生工作者们或许有所帮助与启迪。

“在精神世界的王国里，我们的职责是缓解人类心灵的危机和冲突；我们的使命是医治人类心灵的痛苦和创伤；这项工作平凡而伟大。”

——作者，于1985年

庄子曰：“人生天地之间，若白驹过隙，忽然而已。”

曾几何时，我眼望星空，胸怀理想，脚踩大地。

转瞬间，与“60后”的同辈一样，我即将迈入退休者的行列，不免对工作、对人生感慨万千……

我从事的是临床医学专业。用现在的话来说，就是占据“半壁江山”的精神卫生事业。而用当时的话来说，即为精神病专业。那属于20世纪80年代的往事了。在那时，但凡提起“精神病”这个词，无论是民众或是亲友大多会露出一种心里的暗笑。在暗笑的背后常常带有几分戏谑。

如今，我不能像一些前辈那样，退休之后依然奋战在临床一线。例如，日本精神科医生中村恒子老奶奶，全天工作一直干到了“日日静好”的耄耋之年。

而我，或许是兴趣使然，或许是担心阳寿不够，决定退休后不再从事这个专业，而试图走上自己喜欢的跨界之路。从某种意义上讲，“退休意味着前进的时候到了……是着手实现梦想的良好开端。”退休后或许追求一种“云在青天，鹤在松”的诗意生活。

然而，在此之前把自己热爱的精神医学专业做个梳理实有必要，力求像保罗那样安慰自己，或许对后生还有所帮助和勉励。

一、临床实践

“医学这门学科需要高度整合心智与道德，并让人求新、务实并有慈悲。”

——威廉·奥斯勒

1980年，我考入黄土高坡上的兰州医学院（现兰州大学）医疗系。除了接受医学生的必修课和选修课之外，我还对西方文学、哲学和美学颇感兴趣。

1982年我有幸读到《朱光潜美学文集》。在朱氏的文集中我首次遇到了西格蒙德·弗洛伊德——这位饱受争议的精神分析鼻祖。当时处于性饥渴与性苦闷的年轻人，不仅知晓物理上的性（异性相吸），还懂得了心理上的性（恋母情结）和道德上的性（升华）。1984年我又顺藤摸瓜拜读了弗氏的《精神分析引论》，激发了我从事精神科专业的愿望。

1985年，血气方刚的我大学毕业。当时筹建数年的兰州市第三人民医院（精神病专科医院）正在招兵买马，准备开张。于是，我托关系主动投奔这家地处偏僻的医院，开始了“从一而终”的精神医学之路。这也是在那个生存环境中，令我十分快意的一次“自由选择”（萨特，图1）。

图1 与法国哲学家萨特（蜡像）

就在那年，我有福获准到北京安定医院进修一年。因此，无论是精神科医生的临床诊疗思路还是相关的知识框架，我都受教于“安定”，并以此为荣。在进修期间，我不仅系统学习了临床精神医学，还继续拜读了弗氏的《梦的解析》和《图腾与禁忌》。进修过后，我又阅读了荣格、阿德勒、荷妮和弗洛姆等人的专著。在当时的市级精神病医院俨如一个精神分析学派的理论传人。只可惜，在日后的精神科临床实践中尚无高人在此领域点拨后生。

众所周知，在过去数十年间的临床实践中，药物治疗、心理治疗和“电休克治疗”是精神科医生的惯用法宝。然而，令人倍受挫折的是，不像外科，对不少疾病是精准施策“手到病除”。迄今为止，精神障碍大多病因不清，病情反复，令人头痛。甚至，一些神经科患者（脑卒中）常常是被人抬着入院，之后是独自走着出院——“横着进去，竖着出来”。而形成鲜明对照的是，一些精神科患者（接受“电休克治疗”）却常常是独自走入病房，之后却被人抬出病房（意识丧失）——“竖着进去，横着出来”，让人不悦。这表明在临床医学的实践中精神医学仍然滞后。

当然，尽管学科滞后也阻挡不住我观察病人、学习医术和思考医道的前进脚步。例如，我依稀记得，在汕头大学精神卫生中心负责病区管理的过程中，有些精神分裂症患者在服用典型抗精神病药物的起初，其病情往往没有减轻反而加重，这是药物的矛盾现象。后来，我在《精神药理学入门》（英文版，Upjohn，1983）一书中查到这种现象与神经元突触前膜上的自体受体（autoreceptors）有关。在加药初期的较低剂量，药物阻断突触前膜上的受体，阻止对多巴胺合成的抑制反馈，发挥出拟多巴胺能的作用，于是病情加重。而随着药物剂量的不断加大，突触前膜上自体受体的调节失效，便在突触后膜发挥出抗多巴胺能的作用，于是病情缓解。精神药理学不像精神分析学那样“主观臆断”，因此，我似乎在精神科临床实践中找到了指路明灯。

2001年，我有缘拜读了美国圣地亚哥加利福尼亚大学Stahl SM教授撰写的图文并茂、风格独特的《抗抑郁药物的精神药理学》（英文版，剑桥大学出版社，1997），读后让人顿开茅塞，爱不释手，对自己的临床工作颇有帮助。之后，Stahl SM教授又连续出版了他的扛鼎之作《精神药理学精要》（英文版，剑桥大学出版社，1996，2000，2008，2013），这是一本解释精神药物作用机制的精妙读物，对我而言受益终身，也由此成了他的学术拥趸（图2）。并且，在临床实践中感觉精神科医生有了像精神药理学这样的坚实基础，这个行当的医生不再仅仅是看相、解梦的“江湖郎中”了，它正在回归医学本身。可以说，在精神科的多年临床实践中不仅具有较为扎实的精神药理学等知识（医学层面），还有聆听患者，善与其沟通的技术（心理学层面），并让他们在磨难的病痛中寻找生活的意义（哲学层面），这足以让我成为一名合格的精神科医生了。

图2 与美国Stahl SM教授

九层高台，始于累土。

我在精神科临床上摸爬滚打数十载，既有山一程，水一程的艰辛，也有蓦然回首的高光时刻。

那是从最低层住院医生做起，再到病区主任、医教科科长乃至副院长，一路走来战战兢兢，汗洒临床，心系患者，贵人提携（图3，4）。虽无业峻鸿绩，但也终修医道与人文。尤其是近十年来，我坚持每天早晨7点前到医院上班，且部分是以走路（“11路”）当车，风雨无阻，少有间断。我常常调侃自己，咱就是医院中的“7-ELEVEN”。

图3 与向孟泽恩师

图4 与张明园教授

苍天不负有心人。我遂于2017年晋升为一级主任医师。

二、社区服务

“科学应转而关注群体、不同群体的人，群体心理学和社会学，研究相互关系，个人与自身所处的不同群体之间的关系。”

——彼得·沃森

1994年，我有幸在华西医科大学（现四川大学）师从向孟泽教授（图3），攻读“社区精神卫生”方向的硕士学位。从那时起，我一只脚在临床实践，另一只脚便踏进社区服务。尤其是拜读了“世界心理社会康复协会”前主席Gittelman M教授的一篇文章：“到2000年确保用公共卫生的方法服务精神障碍患者”，犹如醍醐灌顶。自此而后，我从单个临床服务的视角渐渐转向了患者的家庭与社区。

先说患者身处的家庭。大多数精神障碍的病程如精神分裂症、双相障碍和重性抑郁障碍往往呈现出慢性化。因此，患者家属对他们的照料就显得十分重要。譬如说，家庭对精神分裂症患者提供的情感上、经济上的恰当支持，则会有益于患者的心理社会康复。记得20世纪70、80年代英国学者（Brown GW,1972; Vaughn CE & Leff JP 1976;Leff JP, et al; 1982,1985.）针对精神分裂症患者家庭提出的“情感表达”（Expressed emotion，EE）理论，对预测精神分裂症患者的复发具有一定作用。换言之，生活在高情感表达（HEE）家庭（对患者批评、敌意和过分卷入）中的患者更容易复发。因此，在面对诸如精神分裂症患者的治疗时，不仅针对患者本人，也往往包括其家庭。几位同门师兄都足涉此领域，并与Leff JP教授多有联系，我日后也或多或少受其影响（图5）。因此，在临床实践中除了针对患者以外，我还常常告诉家属如何要有爱心和耐心去照料身边的患者，因为精神障碍大多趋于慢性化。这使我想起，美国哈佛大学人类学与精神医学凯博文教授用心、用力照料罹患阿尔茨海默病的爱妻长达八年之久。按照他的话来说，是一种“在场”（Presence）——用心陪伴。

图5 与英国Leff JP教授

这足以见得在照料慢性精神障碍患者时的家庭力量。

再说患者身处的社区与社会。自1952年起，随着抗精神病药——氯丙嗪的诞生，以及欧美不少国家基于社会、管理和法律的变迁将大量长期住院患者从大型精神病医院转移至社区。虽然与之相关的“去机构化运动”饱受诟病，但雄关险隘也阻挡不住社区精神卫生服务的前进步伐。21世纪伊始，以研究为主的生物精神医学在全球有了迅速发展，而以实践为主的社区精神医学在高、中收入国家也逐渐展开。例如，以英国国王学院精神医学研究所Thornicroft G等教授领衔主编的《社区精神医学教科书》（英文版，牛津大学出版社，2001）标志着社区精神医学也逐渐登上了精神医学的大舞台。而在中国，2004年由国家卫生部疾控局主导、“北大六院”牵头，拉开了延续至今的精神卫生“686项目”，让众多的严重精神障碍患者及其家庭获益。

有幸的是，2010年在中山大学公共卫生学院凌莉教授主研的《广州区域卫生规划，2011-2015》中，我负责精神卫生子规划，从宏观视角探讨当地的精神卫生资源与发展。这项成果最终被写入“广州市医疗卫生设施布局规划（2011-2020年）”（穗府办[2013] 30号）。我想，当时能由一个精神科医生主导当地政府的精神卫生规划，这在全国实属少见。在此期间，我还有幸获得法国政府提供的奖学金奔赴法兰西，考察他们的区域卫生规划（SROS），并与乔治·马聚雷勒医院、里尔精神卫生公立医院的阿利米、穆勒医生建立了良好的私人友谊（图6）。在他们眼里，我是一个最“法国式”的中国精神科医生，即感受到法国精神医学的独特风采——对直觉性和神秘性的认同。甚至我觉得，与英美精神医学和心理学有所区别的是，它“总是保留着一个更富诗意与美感的元素”。

自2013年起，我们主要与英国国王学院的Thornicroft G教授进行社区/公共精神卫生领域的学术交流与合作。在2015年我负责创立了“广州精神卫生服务新模式”——PTSA（政策、培训、服务和评估）（广州市卫生计生科技重大项目，20161A031002），并于2017年跟中外同仁一道在中国率先开启了“抗病耻感行动”，使精神卫生服务正在迈向一个更广阔的领域——充分体现人性化的关怀

图6 与法国HALIMI Y和MULLER C医生（油画）

目前，我还参与Thornicroft G爵士主导的“国际歧视和病耻感结局研究”（INDIGO项目，获英国MRC重大资助，Indigo MR R023697），活跃在世界抗病耻感的舞台上，是世界第8届（哥本哈根，2017）、世界第9届（新加坡，2019）抗病耻感大会的顾问成员；2020年又成为《柳叶刀》旗下精神卫生病耻感委员会的委员。

有道是“春色满园关不住，一枝红杏出墙来。”

除了社区的具体服务之外，我还注重学术思想的引进与构建。自2003年“SARS”以降，在中国社区精神卫生领域开始用公共卫生的方法解决精神卫生问题，但在理论上乏善可陈。2012年我独自翻译了我的良师益友，Thornicroft G教授与意大利维罗纳大学Tansella M教授（图7）合著的《追求优质的精神卫生服务》（人民卫生出版社，2012）。该书言简意赅，曾被翻译成十余国文字，流传广泛、影响深远。它对中国精神卫生服务增添了理论基础和实践指引，深受同行的广泛好评。

图7 与英国Thornicroft G和意大利Tansella M教授

时隔八年之后，我与复旦大学公共卫生学院梁笛博士主译了由美国约翰斯·霍普金斯大学Eaton WW和Fallin MD两位教授主编的《公共精神卫生》（人民卫生出版社，2021，待出版）。该书将公共卫生的理念、方法与精神卫生领域的最新研究成果与实践结合起来，强调“医学整体观和生命历程视角”，有望成为我国当下公共精神卫生中的又一盏指路明灯。

三、文化思考

“精神科医师不仅面对痛苦的人，还面对苦难的人。前者依靠科学的力量，后者仰仗人文的智慧。”

——作者

相对而言，在近半个世纪的精神医学领域，以精神药理学、神经影像学和分子遗传学为代表的生物精神医学发展迅速、硕果累累。然而，大多数精神障碍依旧是病因不清、机理不明。尤其是近些年来，在我的周围“充斥着”不少头衔颇多的医学科学工作者，他们常以高产的SCI论文引以为傲。的确，管他们叫优秀的生物科技工作者毫不为过，而称他们为优秀的精神科医生，则恐怕是盛名难副。正如凯博文教授尖锐地指出：“如今，我们正处在生物精神医学的霸权时代，似乎它非常适合美国医疗服务体系，它用效率和成本削减取代了质量……犹如涨潮一般，它冲刷了许多心理社会和临床研究，取而代之的，是对神经科学乌托邦的浪漫追求，并视其为圣杯。而这与从业者的工作少有关系”。甚至是遗传学和神经科学中令人兴奋的新发现也远离临床工作。

的确如此，不像内科和妇产科，除了医学本身之外，精神科还更广泛地涉及社会学科和人文学科。例如，在精神医学领域为什么会有“反精神医学运动”？为什么会有“批评精神医学”的声音？为什么会涌现出不同的“后精神医学”？根植于西方神话中的“俄狄浦斯情结”在华夏大地上具有文化上的等价性吗？甚至“有病，还是没病”，也未必都属医学范畴，而是某种社会建构，比如“同性恋”的曲折命运便是一个例证。

于是，自20世纪50年代伊始，在北美和欧洲逐渐涌现出精神医学中的一个新分支——文化精神医学，它以美籍华人曾文星教授编著的《文化精神医学大全》（英文版，学院出版社，2001）以及英国Bhugra D与Bhui K教授主编的《文化精神医学教科书》等著作为标志（英文版，剑桥大学出版社，2007，2018），大有取代社会精神医学之势。

文化精神医学，这种融合了“两种文化”的多学科特征恰恰是国内广大精神科同道兴趣不够、认识不深和研究不足的空白领域。记得贝克尔与凯博文曾说过：“正如没有精神健康就谈不上健康一样，撇开文化因素，则算不上真正的精神医学（或医学）。”而研究精神医学的社会文化因素则多地体现在文化精神医学的领域。它来自精神医学，又深受医学人类学、精神疾病流行病学和临床心理学甚至哲学的影响。

引我走上这条探索“心灵”之路的，当属美国夏威夷大学的曾文星教授（图8），虽然这条羊肠小道偏僻且充满荆棘，但它却通往人的内心世界。也正是这位传奇式的先生帮助我开启了通往世界的学术窗口。2005年他与意大利跨文化精神卫生研究所Goffredo B教授共同创立了世界文化精神医学协会（World Association of Cultural Psychiatry, WACP）。2009年9月我受两位创始人之邀，在罗马城附近极具中世纪风貌的小镇诺尔恰（Norcia）加入其中，并从2015年起担任该协会的中国理事。

图8 与美籍华人曾文星教授

自2014年起，我与国内同道连续7年在中华医学会精神医学分会（CSP）举办“文化与精神医学”专题分会，还独自在国内编写了《文化与精神医学》（华夏出版社，2011，2017）和《艺术与精神医学》（华夏出版社，2015）两本拙著，不遗余力地阐扬文化精神医学的理念。

现在回想起来，行走在这条道上颇有一种“上高山，入深林，穷回溪，幽泉怪石，无远不到”的美学意境。

可以说，在该领域的探寻往往超越了临床医学本身，比如探讨哲学、后殖民主义、恐怖主义、全球化以及移民潮对精神卫生的影响。在此当中最为耀眼的一颗明星当属美国哈佛大学的凯博文教授，他创立的“分类谬误”（Category fallacy）早已镌刻在精神医学的史册上。正如加拿大麦吉尔大学Kirmayer L教授惺惺相惜地说道：“透过他（凯博文）真知灼见的写作，以及他的高瞻远瞩和领导力激发了整整一代学者”。

依我看来，继20世纪60年代美国当代社会学家欧文·高夫曼以《精神病院》和法国思想家米歇尔·福柯以《古典时代疯狂史》作为探索“疯癫与文明”关系的成果之后，在21世纪WACP这个松散的、并不起眼的学术团体中，以凯博文（Kleinman A）、Littlewood R、Kirmayer L以及 Alarcón R等心智卓然的学者为代表，他们宛如群星闪耀，用独到的感受力和深刻的见解照耀着心灵的疆域。

幸运的是，我不仅时常领略到他们的学术风采，还有缘与凯博文教授2018年在美国哥伦比亚大学同台领奖。他荣膺该领域“终身成就奖”，我则获得了“创新教育奖”。其实，对我而言，此时此刻得奖名称并不重要。重要的是，能与世界一流的学者站在赫赫有名的学术舞台上共同交流与获奖，无疑是上苍对愚生天道酬勤的一种褒奖。而且，更有一种心心念念的学术“在场”（图9）。

图9 与美国Kleinman A教授

走笔至此，我三十几年的医学生涯渐渐来到了尾声，不免心生伤感，犹如残阳西落，好似残荷枯叶。不过，令人欣慰的是，在精神科工作，我最大的收获是从ill-being到well-being，即对精神障碍患者的诊疗、康复转向了对全人群的心理健康促进。而这种转变在一个后现代、后疫情下的精神医学时代，更显得格外重要。

当然，对我而言，在通往德国哲学与精神医学双料大师卡尔·雅斯贝尔斯安身立命的“智慧之路”上，不仅充满各种劳绩与挑战，还能像我们19世纪的病友——荷尔德林诗人那样，“但还诗意地安居在这块大地之上”。想到此，我的心不由地从悲转喜，顿时涌现出“行到水穷处，坐看云起时”（图10）的那番禅意。

图10 作者在葡萄牙罗卡角

参考文献（略）