血透患者高血压管理策略

“铃铃铃铃……”凌晨3点，小大夫被一阵急促的电话铃声从睡梦中惊醒。小白兔又来了，诉头痛难忍，测血压 200/112mmHg。经过积极处理，小白兔症状缓解。

这个时候小大夫也睡不着了，就在床旁跟小白兔聊起来，“你怎么血压会那么高啊？没有服用降压药吗？”“平时血压都高，吃了3-4种降压药呢，血压就是降不下来，今天要透析昨天晚上又没有吃降压药。医生，降压药究竟怎么吃啊？要控制在多少比较合适？透析前要不要服药呢？有些医生说透析前不要服用降压药，有些医生又说要吃？究竟怎么办啊？”

小大夫被问住了，血液透析患者与一般高血压患者或非透析患者不同，血压究竟如何管理才能减少透析患者心脑血管疾病的并发症呢？血压究竟多少才能减少透析过程中低血压的发生呢？

首先我们了解一下肾脏跟血压有什么关系。肾脏是机体调节血压的重要脏器：调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定；分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，升高血压，同时分泌前列腺素、NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压；此外作为交感神经的感受器和效应器，可调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能，发挥血压调节作用。

一旦肾脏自我调节功能出了问题，就会导致血压的升高。容量负荷过重、水钠潴留以及RAAS、交感神经兴奋是慢性肾脏病患者高血压发生的重要机制。此外终末期肾病患者还有其他的影响因素：1）甲状旁腺功能亢进，PTH升高影响血压可能与激活RAAS系统、诱导内皮素合成增加、激活交感神经系统、血管顺应性下降等有关。同时 PTH促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血压；2）失眠是CKD患者的常见睡眠障碍，维持性血液透析患者失眠患病率达80%，睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感兴奋，从而导致高血压；3）此外促红素的使用亦可导致血压的升高。

高血压是决定CKD患者预后的重要因素，一项多中心、前瞻性、随机析因设计临床试验对221名血液透析患者死因进行分析，发现因心血管事件死亡的占53%，而高血压与心血管事件的发生密切相关。

2009年发表在lancet的meta分析积极的降压治疗可显著降低血透患者心血管事件的发生及死亡风险。

鉴于血液透析的特殊性，目前对于血液透析患者的血压管理尚未能达成共识。

近年临床研究结果显示，45岁以上透析患者，严格的血压控制（透析前小于140/90mmHg，透析后小于130/80mmHg）反而增加了患者的死亡风险。更多的观察性研究提示血液透析患者透析前收缩压在130-160mmHg之间，患者死亡风险最低。所以《中国血液透析充分性临床实践指南》结合我国的实际情况建议透析前收缩压小于160mmHg。

透析前血压水平在一定程度上能反映患者血管内容量状态、干体重及体内RAAS活性状态，也可反映透析治疗是否将患者“还原”到了接近干体重的状态，相当一部分患者透析前即存在高血压，有效控制透析前血压对预防心脑血管事件也是一个关键因素。《中国血液透析充分性临床实践指南》中指出应关注透析前血压水平。

因为高血压是决定CKD患者预后的重要因素，规范、准确的测量血压是CKD患者管理的重要环节。测量方法包括诊室血压、家庭学院以及动态血压测定。诊室血压适用于筛查和诊断高血压，家庭血压可以反映日常生活状态下整体血压变化，家庭自测血压诊断高血压标准为≥135/85mmHg；动态血压主要是记录血压水平、节律变化和血压变异性。

指南特别指出：

★血液透析动静脉内瘘术后2周内，手术侧禁止测量血压。2周以后可以在内瘘侧上臂测量血压，但禁止在内瘘侧肢体长时间捆绑袖带进行血压监测；

★当血透患者双上肢均不能进行血压测定时，可以测定双下肢血压。通常健康青年人下肢血压比上肢血压高20/16mmHg；

★对透析患者诊室血压进行评估时，每位患者必须分别记录至少6次透析前及透析后的血压（超过2周），取平均值作为诊室血压。

通过监测患者血液透析前、透析中、透析后以及透析期间的血压，明确血液透析合并高血压的临床类型，并依据血液透析对降压药物血液动力学的影响，个体化选择降压药物治疗方案。

控制容量负荷是血透患者高血压治疗最主要的环节 。目前我们医院使用的是Inbody人体成分分析仪进行干体重的评估。 对于透析患者，限制钠盐的摄入尤为重要，每日钠盐摄入量控制在5g以内，实际相当于食盐的12.5g，我们可以使用限盐勺来帮助准确计算。 根据患者情况，在治疗中，不同时间段对应不同的治疗模式，即序贯透析模式来逐步增加体内钠的清除； 在每周正常透析12小时的情况下，患者透析间期体重增长过多，水钠潴留明显，可增加透析次数或延长透析时间。对于透析前血压偏低或在透析中反复低血压的患者，可以采用低温透析、可调钠透析、或者行床旁CRRT进行超滤。此外可建议患者透析前服用米多君、生脉等升压药物。

根据血透患者高血压的临床类型，个体化选择降压药物策略。

此外需要注意的是所选降压药物是否容易经血液透析清除，尽量选择血液透析难以清除药物。

患者在长期透析治疗过程中，合并高血压的临床类型可以发生变化。因此，应定期监测患者透析前、透析过程中、透析结束后以及透析期间的血压，绘制血压变化曲线，重新评估、确定合并高血压的临床类型，选择合适的治疗方案。

此外，对于如无透析低血压发生的患者，建议透析前遵医嘱服药长效降压药物。而透析过程中反复出现低血压，但透析前血压高的患者，建议动态监测透析中血压情况，予以临时处理。

参考文献：

中国医师协会肾脏内科医师分会等.中华医学杂志 2017;97(20):1547-1555

孙雪峰等. 中国中西医结合肾病杂志 2016;17(3):189-191

中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组等.中华医学杂志2015;95(34):2748-2753

中国高血压防治指南修订委员会等.中国医学前沿杂志（电子版） 2011;3(5):42-93