脑出血科普三：脑出血的外科治疗（最新指南及研究进展）

引言：“外科治疗”VS“内科治疗”，人体是一个复杂的机体，具备强大的自我保护、自我平衡机制，当出现脑出血时人体会迅速启动凝血机制、收缩血管阻止出血，应激轴会启动，刺激心跳加速、血压升高，以保障脑供血，人的头颅容积有限，当脑出血及其造成的次生损伤（脑水肿、血管痉挛）突破某一个临界值时，人体系统即从“抗击”走向“崩溃”，从而走向恶性循环。此时只有外科干预方可打破此恶性循环，这便是“外科治疗”的最大意义。在外科治疗中，医生“抽刀断水”，极大的挽救了机体，是机体的“救命恩人”；在内科治疗中，医生能做的更多的是帮助机体，使机体可以利用自己的自我保护能力、维持平衡能力得到恢复，医生所扮演的更多的是“好帮手”的角色，病是自己好的。

标题

一、相关概念

脑出血是一个较为笼统的大概念，包括常见的高血压脑出血、蛛网膜下腔出血、动脉瘤破裂出血、血管畸形脑出血、肿瘤卒中出血、脑梗塞后脑出血、脑挫裂伤脑出血等，本文中主要讲的是需要以高血压脑出血为主的需要外科干预的多量脑出血，不涉及诸如蛛网膜下腔出血的弥漫性的脑出血。

脑出血概念图

二、脑出血外科治疗的循证学基础

临床研究发现，脑出血发生后2小时脑水肿即开始出现，脑出血后24小血肿周围水肿带扩张致75%，脑出血后5-6天水肿到达高峰期，且水肿将持续2-3周；脑水肿还会对周围脑组织及脑血管造成损害，出现脑血管痉挛，造成继发性脑缺血；较长时间的压迫和缺血还会导致脑细胞不可逆的死亡。改善脑出血后血肿以及后续产生的一系列继发性损害是脑出血治疗的关键，在出血后颅内压升高突破临界值之前，手术是唯一有效的方式，手术以直接清除血肿为目的，不仅可以早期解除脑出血对脑组织的压迫还可最大程度减少脑出血造成的次生损害，因此，外科治疗找到了循证学证据。

外科治疗

三、2019年最新指南解读

（一）脑实质出血

推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术（Ⅱ级推荐，B级证据），微创治疗是安全的、有助于降低病死率（Ⅰ级推荐，**证据）。

以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：

（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅰ级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）。

（3）发病72 h 内、血肿体积20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，**证据）。

（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15 ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级证据）。

解读：强调微创手术在脑出血外科治疗中的地位，Ⅰ级推荐，**证据，随着立体定向技术、神经导航辅助微创技术等的发展，大部分的脑出血手术不再是“大开大合”的开颅手术，以残余血肿体积小于15ml为治疗目的的微创手术能明显降低死亡率、致残率，已得到国内外的公认。开颅手术创伤大、出血多、并发症多，适用标准较为严格，正所谓“轻的不开、危重的不开”，只选择其中的一部分进行开颅：“神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者”、“脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者”，当然一些诸如动脉瘤破裂、瘤卒中的开颅选择也是必须的，不过在显微技术的帮助下，开颅手术损伤正进一步减小，患者获益也越来越大。对于超过10年的神经外科医生而言，脑出血开颅遇到“动脉瘤”、“血管畸形”一直如噩梦一般，因此，最新指南强调了病因不明时手术前完善CTA、MRA、DSA的重要性。

脑出血立体定向手术

（二）脑室出血

推荐意见：脑室外引流术（EVD）联合rt-PA治疗脑室出血是安全的，有助于降低重症患者的病死率（Ⅰ级推荐，**证据），神经功能改善有待进一步研究（Ⅱ级推荐，**证据）；联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血、降低行脑室腹腔分流的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

解读：进一步确定了脑室外引流术后使用rt-PA的安全性，Ⅰ级推荐，**证据，有效性进一步肯定。

右侧脑室出血

四、手术方式介绍

目前脑出血的外科治疗方式包括：开颅血肿清除术、立体定向血肿腔穿刺引流术、锥颅微创血肿碎吸术、神经内镜手术、神经导航辅助微创手术。

（一）开颅血肿清除术

开颅血肿清除术包括骨窗开颅血肿清除术和小骨窗 开颅血肿清除术2中方式。

1、骨窗开颅血肿清除术

该手术方式是神经外科最早开展的、最常用的、器械要求最低、基层医院最广泛使用的手术方式。该手术方式操作简单，可在直视下清除血肿，骨窗大，使用显微镜时清除血肿彻底、止血牢靠，当出血原因是动脉瘤、肿瘤卒中、血管畸形时借助大骨窗可以一并进行切除和动脉瘤夹闭。该手术主要用于出血部位表浅、出血量大、病情在三级以上的较严重且伴有脑疝迹象的患者。

该手术缺点是损伤大、出血多、常需要输血、手术时间长、术后并发症多，对正常脑组织及重要功能区的损伤比微创手术大，合并有基础疾病或者脑出血后生命体征不稳定的患者常无法耐受该手术，因此最新指南对该手术指征进行了相对严格的限定，是综合考虑的结果，主要从患者获益方面进行评判。

脑出血开颅术后

2、小骨窗开颅血肿清除术

• 为了避免大骨窗开颅带来的创伤大、手术时间长、并发症多、骨窗利用范围低的缺点，随着显微镜的出现，高年资神经外科医生逐步探索出了损伤小、手术时间短的小骨窗开颅血肿清除术。
• 该手术方式主要用于基底节区脑出血，可有效减少不良反应的发生，对于治疗部分并发脑疝或者脑疝时间较短的患者效果比较突出。
• 小骨窗开颅联合显微技术可以在术前对患者的病灶部位进行精确的定位，技术要求较高，适合经验丰富的高年资医生，相反低年资医生更适合大骨瓣开颅手术。
• 缺点是视野小，对于深部血肿的清除能力有限，如遇动脉瘤破裂、血管畸形破裂、大动脉意外破裂往往无法及时清除血肿并止血，迅速出现脑膨出，严重时可危及患者生命。

显微镜下小骨窗开颅血肿清除手术（图片源自网络）

（二）立体定向血肿穿刺引流术

• 该手术方式主要借助B超、CT、MRI等技术精确定位、穿刺及抽吸血肿，可持续留置引流管引流残余血肿。
• 优点：创伤小、手术时间短、可在床旁局麻下完成，主要适用于丘脑和脑深部出血破入脑室者，深部的小血肿以及稳定的脑中血肿。脑室穿刺时可注入rt-PA，促进血块溶解通过引流管流出。
• 缺点：术中穿刺抽吸血肿可能会引发新的出血，对血肿清除不彻底，治疗时间较长，由于急性期脑出血呈血块，无法通过引流管流出。再次出血时须改为开颅手术。

立体定向血肿穿刺引流术

（三）锥颅微创血肿碎吸术

有别于立体定向下血肿穿刺引流术，只进行简单的定位，主要用于急诊紧急情况时。虽然创伤小、操作简单、床旁局麻下即可完成，但盲视野操作容易引起新的出血，血肿清除不彻底、减压操作不明显，如果出血严重还需要再次进行开颅手术。目前临床中已经很少使用，只在部分欠发达地区的县级医院可以看到。

（四）神经内镜技术

1、神经内镜辅助锁孔手术

神经内镜辅助锁孔手术主要是借助神经内镜提供良好的光源获得较好的视野，有助于减少锁孔下手术操作时间以及手术操作造成的损伤。优点是手术创伤小，能在清晰的视野下操作，血肿清除率较高，避免了盲目操作。缺点是手术视野较小，锁孔下术中只能通过一种手术器械，止血能力有限，遇大出血时较为棘手。

2、神经内镜治疗术

神经内镜治疗术是指单独采用神经内镜或者结合B超定位技术清除脑出血，优点是视野直视，清除血肿较为完全，创伤小，不损伤血肿腔壁。不足之处在于手术操作空间小，对较大的出血比较困难。目前该手术方式在临床中尚处于探索阶段，主要辅助于小骨窗下血肿清除术，效果较为确切，患者显著获益。

神经内镜

（五）、神经导航辅助微创手术

是一种较新的技术，为无框架导航，将治疗靶点可视化，可对血肿进行精确的定位，还可借助激光分离较顽固的血凝块，引流也比较彻底。不足之处在于术中存在漂移效应。该操作设备昂贵，且其功能仅限于定位功能，完全可通过其他定位方式替代，目前临床中使用较少。

神经导航技术

结语：随着科技的发展，脑出血外科治疗方式越来越精细化、精准化，但对于不同的患者选择何种手术方式必须进行综合评判，没有最好的，只有最适合的，恰当的手术方式、及时的手术时机往往能给患者获益更多，死亡率、致残率显著降低，后期生存质量显著提高。

再次感谢您的阅读，做科普也是换种方式当医生，大众健康科普的意义不输具体的治好每一个患者。