脑出血临床管理指南2023--总结

【摘要】自发性脑出血是卒中的一种严重亚型，在中国卒中患者中占23.4%，以急性发病、病情迅速变化以及高致死和致残率为显著特点。鉴于管理脑出血所面临的紧迫和复杂挑战，本指南旨在为其临床处理提供系统性和全面性的推荐意见。本章节覆盖了从脑出血院前评估、医疗干预到二级预防和康复的各个关键环节。在具体推荐方面，本指南根据不同的证据等级，为早期诊断、影像学评估、急性期干预、内科和重症监护、外科干预以及二级预防策略提供了指导。旨在全面提升自发性脑出血诊疗的科学性和系统管理质量。

01脑出血系统管理

脑出血系统管理模式：

【推荐意见】

02诊断及病因筛查

2.1 院前评价与管理

推荐意见：

• 脑出血的快速诊断和评估至关重要（ⅠC，新增）。
• 对于突发可能因卒中引起神经功能障碍的患者，尽早启动急诊医疗服务系统可以减少卒中诊断和治疗的时间延误（ⅠB，新增）。

2.2 病史采集、体格检查和实验室检查

推荐意见：

• 对于自发性脑出血患者，应重点询问病史、完善体格检查和常规实验室检查，以帮助确定出血类型、活动性疾病和不良结果的风险（ⅠB，新增）。

2.3 脑出血的影像学评价

2.3.1 脑出血影像学诊断与评价

【推荐意见】

03脑出血急性期干预

3.1 强化血压管理

【推荐意见】

3.2 凝血障碍相关脑出血急诊干预

抗凝药物相关脑出血治疗流程：

【推荐意见】

3.3 抗血小板药物相关脑出血急诊干预

【推荐意见】

3.4 止血治疗

3.5 脑血管结构异常相关脑出血急诊干预

推荐意见：

• 对于危及生命的继发性脑出血，可考虑手术治疗。手术清除血肿的同时，应根据去除原发病因的相对风险和获益权衡治疗策略（Ⅱa类推荐，C级证
• 据）。

04脑出血的内科及重症监护治疗

4.1 基础监测与治疗

4.1.1 卒中单元

推荐意见：

• 自发性脑出血推荐在具有多学科团队的专业病房（卒中单元）治疗，以改善预后，降低死亡率（ⅠA）。

4.1.2 神经重症监护病房

推荐意见：

• 对于中重度脑出血、脑室出血、脑积水或幕下脑出血，推荐在神经重症监护病房治疗，以改善预后，降低死亡率（ⅠB）。

4.2 常见并发症管理

4.2.1 卒中相关肺炎

推荐意见：

• 自发性脑出血患者在经口进食前应该进行吞咽困难筛查，以降低误吸和肺炎发生的风险（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。
• 对于自发性脑出血，可以使用ICH-APS量表评估卒中相关性肺炎的风险（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。

4.2.2 深静脉血栓形成和肺栓塞

【推荐意见】

4.3 消化道出血

推荐意见：

• 对脑出血患者推荐密切观察患者呕吐物、大便的量及颜色，若患者存在昏迷现象，需对其胃管内容物性状予以严密观察，必要情况下送检（Ⅱa，C，新增）。
• 脑出血患者可预防性使用质子泵抑制剂等药物（Ⅱa，C，新增）。

4.4 尿路感染

推荐意见：

• 对于具有尿路感染高危因素的脑出血患者，推荐加强预防措施，降低尿路感染风险（Ⅱb，C，新增）。

4.5 血糖管理

推荐意见：

• 对脑出血患者推荐监测血糖以降低高血糖和低血糖的风险（ⅠB）。
• 对脑出血患者推荐治疗低血糖[＜60 mg/dL（3.3 mmol/L）]，以降低死亡率（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）；推荐治疗中重度高血糖[＞180 mg/dL（10.0 mmol/L）]，可能改善预后（Ⅱa，C，新增）。

4.6 心脏并发症

推荐意见：

• 对脑出血患者推荐早期进行心电图及心肌酶谱检查（Ⅱa，C）。

4.7 脑水肿

4.8 症状性癫痫

4.9 高颅压

4.10 脑积水

推荐意见：

• 脑出血患者如发生脑积水，推荐脑室外引流治疗，尤其是当患者意识水平下降时（Ⅱa类推荐，B级证据）。

05脑出血的外科治疗

具备外科干预指征的脑出血患者干预选择：

5.1 微创血肿清除

【推荐意见】

脑出血患者外科微创干预指征证据：

5.2 开颅血肿清除

脑出血患者开颅干预指征证据：

06脑出血二级预防

6.1 脑出血后卒中复发风险评价

【推荐意见】

6.2 脑出血的二级预防

【推荐意见】

07脑出血的康复和功能重建

7.1 脑出血的预后评价

7.2 脑出血后神经行为并发症

【推荐意见】

7.3 脑出血的康复治疗

08脑出血的医疗质量监测与改进

【推荐意见】

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