胎头取不出？总有一款适合你

谢谢丁香园战友的关注，最近几篇关于剖宫产的文章有不少战友提到一个问题：胎头取不出，急死人，怎么办？

  初做剖宫产的战友肯定都有体会，总会碰到那么几个胎头取不出的病例。还记得我实习的时候，赵宇老师（没错，就是ESGE世界冠军赵宇老师）给我做的第一台剖宫产，我就没取出胎头，以致于产生了阴影，好长一段时间不敢做剖宫产。

胎头取不出，大体无非两种情况：胎头高浮或者胎头过低。前提是腹部切口够大，有不少初学者取不出胎头不是胎头高低的问题，而是腹部切口或者子宫切口不够大、腹直肌分离不充分。这一点我建议初学者切口尽量大一点，特别是横切口，不要给自己制造麻烦。

  胎头高浮多是无指证剖宫产或者早产剖宫产出现。由于没有足月或者没有完全入盆，胎头自然高浮。还有一种情况就是打开宫腔后由于羊水没有吸净及压力差的缘故，原本正常位置的胎头突然在宫腔内上浮。如果选择切口高一点当然也可以帮助取这种高浮的胎头，但是我之前一篇文章也讲过，子宫切口过高一个可能出现切口上厚下薄或者上下都厚的情况，导致缝合止血困难和切口憩室形成，另外一个如果该患者下次再剖宫产，切口可能会更高。所以我不建议大家对胎头高浮的剖宫产选择高切口。

  我的经验，在切开子宫前，如果预判胎头高浮，切开子宫后应尽可能吸净羊水，同时助手宫底施压并持续固定，使胎头下降至切口下方，然后再去取胎头。在切口下方能见到胎儿耳朵或者枕骨结节说明按压到位，否则手反复进入宫腔可能还是托不出胎头，只会把胎头推向更高的位置。如果助手固定宫底并持续施压胎头仍不能下降，可以在子宫收缩间歇期右手进入宫腔下拉胎儿的脖子，使其下降，但要注意力度和持续时间，力度太大和持续时间过久都会造成胎儿损伤。

  如果以上办法都行不通，那么就要上终极武器—产钳。我原来在产科的时候就曾经提议在剖宫产包里常规备双叶产钳（我实习的温州医科大学附属第二医院就有常规备在剖宫产包内）。或许是我们医院产科医生“水平都比较高”，至今我没见到剖宫产包内备有双叶产钳。虽说是终极武器，但如果你把它当常规武器来使用也未尝不可，真的是谁用谁知道，非常好用，而且还能顺带帮你练习阴道分娩产钳。放置双叶产钳有两个关键步骤，首先一定要调整胎头位置，将胎儿面部转至切口下方，也就是枕后位，其次，产钳放置在胎头两侧，产钳的前面朝向骨盆，朝上牵引胎头使其仰伸直至下巴暴露在切口处，再将产钳向患者头部方向牵拉，使胎头屈曲。具体步骤如图：

胎头过低的给术者造成最大的麻烦是手无法伸到胎头最低点。多发生在第二产程停滞的剖宫产。处理不当极易造成切口撕裂，继而出现血肿及输尿管损伤。我之前在剖宫产体位的一篇文章也提到过这种情况的处理办法。具体下来有这么几种：

1、       调整患者体位，使其头低臀高，上推胎肩。上推胎肩的目的是使深陷骨盆的胎头脱出，注意上推的方向是斜向上，这样才能使胎头脱出盆腔，手能有间隙到达胎头最低处。为了预防撕裂，在取头之前可以适当把子宫切口向两侧弧形延长。托头的时候，手切忌像杠杆一样去撬，而是保持手腕不动，靠肘的力量斜向上提拉，否则就会造成裂伤。

2、       经阴道上推胎头。如果要采用这种方案，最好术前做好准备工作，助手戴好手套，消毒软产道。手指是指腹接触胎儿顶骨，切忌指尖去推，避开胎儿颅缝及囟门。用力注意持续，而不是冲击。此法由于存在感染风险，建议缝合子宫前粘膜碘冲洗宫腔，术后加强抗感染。

3、       单叶产钳。使用时将产钳插入胎头下方，持续缓慢用力逐步将胎头撬起。撬起角度不宜过大，方向是向上的同时向患者头侧提拉，而不是以切口下缘为支点撬动，后者会造成子宫下段严重撕裂。

总而言之，无论采用哪种方法，主刀的手法始终不变，托头的手从子宫切口的一侧，经胎头与子宫壁之间，从胎儿头侧方绕过头顶到达后面，使四个手指能包住胎儿头部最低点。依靠腕肘肩合力取头。屈腕而不屈肘、屈指而不屈腕都是不正确的手法，胎头容易滑脱。正确的方式是屈腕屈肘，屈腕保持胎头在掌心，缩短力臂，然后靠肘和肩的力量斜向上提拉娩出胎头。

 足够大的切口，正确的托头手法，针对不同情况选用不同的武器，如果你都掌握了，剖宫产取头将不再困难。