译文共享连载：盆底超声图谱教材（2016年，Dietz HP）第八章

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译者：中南大学湘雅二医院超声科，文烈明，副主任医师，悉尼大学Dietz教授盆底工作组访问学者。

事情总是太多，怕诱发自己的拖延症，就在这个稍稍得闲的周日赶紧把所有章节上传。匆匆忙忙，难免有疏忽。译文错误或纰漏之处，欢迎指正。

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第八章

植入材料超声成像

尿道吊带

  人造植入材料显像是盆底超声临床应用的重要用途，尤其是现在所用的补片不能被MRI和X线成像识别[1-3]。放置人造尿道吊带，如无张力阴道吊带（TVT）、耻骨上弧形吊带（SPARC）、阴道内吊带（IVS）、Monarc和经闭孔TVT（TOT），以及较少使用的单切口Mini吊带（SIMS），是发达国家近十年来非常流行的治疗尿失禁的首选手术方法[4]。这些吊带并不完美，虽然其生物相容性已经大大提高，但是在其它方面各有不同的问题。

   图8.1：尿道后方吊带位于中段尿道水平（箭头所示）。A图显示静息期位置，B图显示轻度Valsalva动作时位置，C图显示最大Valsalva动作时位置。C图所测距离为吊带-耻骨间距（sling-pubis gap，SPG），衡量吊带“紧张度”最合适的参数。本例为平均水平，约为1cm。S：耻骨联合，B：膀胱，R：直肠。

  科研方面，超声成像可用于评估吊带位置及功能甚至其活体生物机械特性。临床上，超声成像有助于评估术后并发症，如压力性尿失禁复发、排尿障碍、吊带腐蚀和术后膀胱刺激症状。通常，患者不记得之前的脱垂或尿失禁手术的确切情况，超声成像可以确定是否有吊带存在，虽然不一定能确认是哪种类型吊带。

  同种植入物，如Pelvicol或Permacol在术后近期（两个月）很难观察到，因为筋膜植入物的回声各不相同。大部分现代人造植入物是高回声的，TVT、Sparc，TOT，TFS（Tissue Fixation System，组织固定系统）和Monarc吊带通常比IVS显示更清晰。SIMS通常与其它吊带难以区分，其塑料锚定点难以显示。

  图8.2：TVT吊带位于膀胱颈部，而不是中段尿道后方。吊带耻骨间距宽达1.8cm。这种情况通常与压力性尿失禁复发相关。

  图8.1显示一个经闭孔尿道吊带在静息期、轻度Valsalva和最大Valsalva动作时位置。这种典型的吊带声像在三帧图像中都很容易观察到，吊带的回声取决于吊带与入射声束之间的角度。吊带的功能需要在整个Valsalva动作期间评估。吊带相对膀胱颈及尿道外口的位置易于记录，但是最重要的影响因素可能是最大Valsalva动作时吊带与耻骨联合之间最小间距（吊带耻骨间距），如图8.1所示[5]。吊带耻骨间隙大于15mm提示压力不足[6]。偶可见吊带接近或高于膀胱颈，可能会导致类似阴道悬吊术所致尿道扭曲，对膀胱膨出有一定程度的支持作用。然而，这样的吊带显然不能对尿道提供动态压力，与压力性尿失禁复发相关。见图8.2。

  图8.3：轴平面观察TVT吊带，V形吊带显示清晰。在正中矢状切面不能区分耻骨后吊带和经闭孔吊带，但是在轴平面容易通过吊带的不同位置来分辨。

  图8.4：经闭孔吊带（Monarc TM）正中矢状切面（A）和轴平面渲染容积图像（B）。箭头所示即为吊带。显然吊带围绕尿道括约肌（短箭头所示），但是没有穿入筋膜。

  三维超声成像能够确认植入物的位置及其在整个盆腔的走行[7]，从耻骨支到尿道后方达到对侧耻骨支（见图8.3）。植入物的变化，如不对称、宽度改变、吊带分离和吊带扭曲都可以观察到，但对无症状的病人应谨慎分析这些声像图所示的形态改变。

   渲染容积图像（见图8.3与8.4）易于显示的经闭孔尿道吊带与TVT吊带的区别，但是二维超声难以显示这些区别（比较图8.3与8.4）。剖面图，即在三个正交平面同时显示整个植入物对制定手术计划有重要帮助，类似尿道憩室定位。图8.5显示一个经闭孔尿道吊带在静息期正中矢状切面几乎观察不到，但是在轴平面显示清晰。

   图8.5：经闭孔尿道吊带在三个正交平面的图像：正中矢状切面（A）、冠状面（B）和轴平面（C）。这种吊带在静息期在A和B切面难以显示，但是在轴平面显示清晰。当吊带显示模糊不清的时候，较好的方法是从三个正交平面来观察并确定植入物的位置。

   图8.6：斜旁矢状切面（A平面）显示Monarc吊带穿过肛提肌腹尾侧部分。

   图8.7：三维超声成像显示一个Ajust TM Mini吊带Valsalva动作时图像。A矢状切面显示典型的正中矢状切面图像，比耻骨后吊带及经闭孔尿道吊带的回声稍强，更接近线状。冠状切面（B）及轴平面（C）和容积成像（D）显示侧面吊带末端/吊带锚定点难以观察到。这种吊带的走行类似经闭孔尿道吊带，容易混淆。

   另一个确认吊带特征的方法是在斜矢状切面追踪直至肛提肌插入点。大部分经闭孔吊带都穿过肛提肌（见图8.6)，一侧或者双侧达到或接近肛提肌插入点。

   超声成像还可根据不同的声像特征从一定程度上区分部分吊带材料，如IVS或TFS。IVS是一种类似TVT的吊带,主要用于欧洲和澳洲，通常难以分辨，这种吊带较窄，回声较低，需要仔细回放图像观察。Mini吊带（图8.7)通常较宽，比耻骨后吊带及经闭孔尿道吊带平直，可能由于其固定作用稍弱，但是尚没有系统研究报道这种吊带的固定效能。

   TFS是一种特殊植入物，也可以用于治疗脱垂，因此这种植入物可能出现在某些特殊位置，如膀胱三角下方、会阴部。因为其特有的植入机制，植入物可能是非常不对称的。TFS通常比标准吊带更粗更宽，显然更少变形，较为结实（图8.8）。

   图8.8：示例TFS三种最常见位置。这种植入物比标准尿道下吊带弹性小，通常显示为较厚的线状回声，如图所示。A图示中段尿道吊带（左侧箭头所示）和另一个在膀胱基部下方（主韧带吊带）。B图显示复发的轻度膀胱膨出，一个尿道下吊带（左侧箭头示）和另一个会阴吊带（右侧箭头示）。后者像是吊带腐蚀导致慢性痛疼。

   TFS由“整体理论”的提出者澳大利亚妇科医生Peter Papa Petros发明。基于“韧带松弛”导致盆底功能紊乱的理论，因而认为“新韧带”放置于尿道周围、膀胱三角区下方、阴道顶部、阴道后壁和会阴有治疗作用。

   随机对照试验证实TFS治疗压力性尿失禁的疗效良好，但是除了一组病例的内部核查，几乎没有关于其它方面（如脱垂）的有效性证据。TFS吊带可能会带来一些不常见的并发症，引起慢性疼痛症状的几率很高[9]。最令人烦恼的并发症是吊带侵蚀阴道、尿道、膀胱和直肠，为了治疗大便梗阻植入的吊带引起会阴部疼痛，阴道松弛及大便失禁，而顶部吊带固定于骶骨引起疼痛综合症。通常，超声成像有助于确定这些吊带的位置（见图8.8，显示尿道、会阴和膀胱三角区吊带），但是顶部吊带位置太高得不到清晰图像。

   图8.9：过紧的经闭孔吊带，B图和C图均显示吊带不对称。这是在放置时插入过深引起，导致吊带部分穿过尿道括约肌（箭头所示处）。其临床意义尚不明确。

   TFS吊带的声像特征与“正常”吊带（如TVT、TOT、Monarc等）明显不同，TFS较僵硬、回声较强、更宽，更少变形（见图8.8）。遗憾的是，超声成像很难识别其较大的塑料锚定点，因其反射回探头的声能非常低。然而，可以从吊带侧面末端来推测锚定点位置。

   植入物的具体种类是评估吊带术后并发症的重要信息，但经常不能通过病史等信息来确定吊带的类型。IVS吊带比TVT更容易腐蚀，可能引起少见的异物反应，导致吊带隔离，慢性感染及窦道形成等[10]。Sparc的外形类似倒立的TVT，通常比TVT更清晰更宽。TFS从不会呈现像TVT或经闭孔尿道吊带一样的卷曲外形。但是，大部分尿道下吊带呈紧缩的“C”形，尤其是在Valsalva动作时。在静息期这种形态越明显，吊带越紧，但是这不是评价其功能的良好指标[5]。

   虽然曾有报道TVT及其周围组织逐渐移位，但是尿道下吊带的位置不会随时间而明显变化，尤其在同时施行了前壁修补术的患者[11，12]。

   至于吊带相对膀胱颈/尿道的位置，报道认为尿道中段位置疗效更好，甚至是手术成功的基础。但是作者认同吊带的不同位置对疗效没有太多影响[13，14]。从理论上说，如果尿道下吊带通过“动态压力”，即当腹内压增高时把尿道向耻骨联合内后缘扭曲或挤压，来发挥作用[15]，吊带是否放置尿道于近端、中段或远端并没有多少影响。

   衡量吊带“紧张度”或压迫作用的最好参数可能是最大Valsalva动作时吊带耻骨间距（SPG），与排尿功能及压力性尿失禁疗效相关[5]，见图8.1和8.2。然而，在吊带耻骨间距与压力作用的关系中，尿道体积或质量是一个混杂影响因素，因此某一测值对某一患者可能提示压力不足，而对另一个患者来说很合适。

   图8.10：TVT吊带穿过患者左侧尿道括约肌。正中矢状切面声像提示有穿透尿道，但是轴平面渲染容积图像显示吊带并未触及纵行平滑肌（*所示）。尿道镜检查正常。

   吊带放置术后梗阻，即压力性尿失禁术后排尿障碍，其程度至少取决于以下因素：吊带的位置（与尿道的相对位置），生物力学特性（僵硬度或弹性）以及周围组织的僵硬度或弹性（尿道的活动度或膨出程度）。吊带本身的位置可能并不是手术成功的主要预测指标，如前所述。不同种类吊带的生物特性差异很大[16]，但是这对结果的影响也不大[17]。尿道活动度可能至少是预测结果的一个重要指标，如X线摄像所示[18]，但是作者不能通过超声成像来证明这一点[6]。术后控尿功能最好的评估指标是尿道关闭压[6]。

   经阴唇超声有时可以发现吊带位置异常，即吊带位于尿道括约肌筋膜深部，导致尿道肌肉部分穿孔。如果是单侧的会导致吊带“过紧”（见图8.9和8.10），这种状况也可能存在于正中矢状切面图像完全正常的情况下（图8.9)。

   图8.11：耻骨后吊带伸入尿道括约肌。尿道镜经常可以发现这种情况，通常是无症状的。

   图8.12：导致尿道狭窄的TVT（箭头所示）单侧离断后的状态。吊带放置术后数年，离断术后3月。膀胱逼尿肌肥大（见图A和B），提示梗阻时间很长。渲染容积图像显示离断吊带的一侧，右侧残端（患者左侧）伸入到尿道中心，提示尿道穿孔。尿道镜观察到吊带穿透尿道。

   有时候，一个过紧的吊带在正中矢状切面的声像提示明显的穿孔或位于尿道纵行括约肌内（见图8.11），这种情况甚至见于在尿道镜检正常的患者（图8.10）。这种情况下，需要排除吊带穿入或侵蚀入尿道管腔，如果患者完全没有症状，建议观察一段时间。

   图8.13：图像显示尿道下吊带位于Retzius间隙，见于有间断症状的患者吊带放置术后5年，提示尿道横断损伤。尿道镜检发现中段尿道疤痕，但是没有看到吊带。

   图8.12显示TVT吊带导致尿道狭窄以致持续的排尿障碍，逼尿肌肥大厚度超过1cm可证实这一点。C切面和D图显示吊带已经被部分移除。术前评估时尿道镜可以看到位于尿道管腔的TVT吊带。图8.9，8.11，8.12显示正交平面非常有助于显示需要部分或完全移除的吊带位置。

   偶见有报道吊带位于尿道前方（图8.13），提示之前尿道遭到横贯损伤。这是非常少见的一种并发症，至今为止作者仅看到三例。可以认为是吊带腐蚀的末期，反复尿路感染或排尿困难等症状促使临床干预处理。如果尿道已经愈合，植入物已经不能显露，则无需处理。

   图8.14：TVT离断术后状态。正中矢状切面（A）已经见不到吊带，残端已移向两侧，但是在其它切面可以看到（箭头所示）。通常在离断术后残端间间距约7-10mm。

   超声成像可以用于观察因吊带放置术后梗阻致排尿困难的患者行吊带离断术后状态（图8.14),术后并发吊带周围血肿形成（图8.15)，非常少见。 

   图8.15：TVT放置3年后TVT周围血肿形成。血肿引流后没有继发其它后遗症。图片由阿德莱德Catrina Panuccio医生友情提供。

盆底重建术植入物

   在2004年到2010年间全世界开始使用补片植入，主要用于治疗脱垂复发。然而，手术失败或补片腐蚀之类的并发症很常见[9]，由美国法医界发起的反对导致补片手术没落。因为大部分的生物医学制造商位于美国，研究和发展因而停滞。非常遗憾，最近的研究表明有些脱垂实际上是传统方法无法治愈的[20]，补片植入有利于这些患者的治疗。此外，现在所使用的补片并不完美，这一领域的深入发展有利于患者和外科医生。

   图8.16：前盆腔补片在正中矢状切面（A）的图像，斜旁矢状切面（B）显示补片编织纹理。很显然有些病例的前盆腔补片位置比预期位置低，本例补片位于中段尿道下方。

   超声成像在确定植入物位置及评估其功能方面有非常重要的作用（图8.16-8.23），传统补片如Marlex和Mersilene以及已过时的Goretex都显示为强回声，比现代植入材料如Prolene和合成补片如Vypro的回声更强。图8.16显示前盆腔补片在正中矢状切面及冠状切面的图像，冠状面清晰的显示出补片的编织纹理。补片大小的测量比较准确，超声成像评估补片结束了补片皱缩是引起补片植入并发症重要原因的观点[21，22]。后盆腔补片比前盆腔补片更难辨认，尤其是有的患者直肠膨出或直肠内大便影响后盆腔补片显像。但是，理论上不管什么位置的补片都呈线状强回声（见图8.17)。

   图8.17：前盆腔和后盆腔补片在正中矢状切面静息期（A）和Valsalva动作（B）图像。Perigee：前盆腔补片名称。Apogee：后盆腔补片名称。

   图8.18：有严重裂孔扩大的患者前后盆腔补片声像，最大Valsalva动作正中矢状切面（A)和轴平面渲染容积（B）图像。裂孔显著膨大到50平方厘米，补片呈条状横贯裂孔。显然，补片并没有使裂孔面积缩小，这是术后非常常见的现象。P：Perigee TM，A：Apogee TM。 

   图8.19：前盆腔补片失效：A为静息期、B为非最大Valsalva动作、C为最大Valsalva动作时图像。复发的膀胱膨出突向前下方，而补片支撑良好，提示补片没有有效固定于膀胱颈，导致补片从膀胱三角区移位。B：膀胱，BN：膀胱颈，L：肛提肌，R：直肠，S：耻骨联合，U：尿道。获准引自[22]。

   图8.20：顶部补片失效：A为静息期、B为非最大Valsalva动作、C为最大Valsalva动作时图像。复发的膀胱膨出向背侧突出，补片向颅侧活动度很大，提示补片颅侧顶端移位。B：膀胱，S：耻骨联合，U：尿道。获准引自[22]。

   图8.21：球状补片失效：A为静息期、B为非最大Valsalva动作、C为最大Valsalva动作时图像。复发的膀胱膨出向后方突出，与补片在Valsalva动作时过度移动有关，提示补片两侧及顶端移位。B：膀胱，L：肛提肌，R：直肠，S：耻骨联合。获准引自[22]。

   阴道补片经常会折叠尤其是Anterior Prolift，显然相对植入位置来说补片过大了，将其固定至组织深部能减少这种影响。轴平面（图8.18）显示补片覆盖或占据整个裂孔，即使是在裂孔严重扩张的情况下，显然锚定臂拉力不够。作者的观点，补片技术的主要问题是固定而不是材料，但是制造商都认为是材料问题。在穹窿悬吊术中锚定不成问题，骶骨岬脊柱前纵韧带是可靠的补片锚定点。但是，直到出现经闭孔固定技术，治疗膀胱膨出的补片锚定技术都不成功。前面已讲到，经闭孔锚定也可能无效[24]，甚至补片的锚定臂穿透闭孔移位导致脱垂复发。

   图8.19-21示例了补片失效的三种不同情形[22]。由于外科技术失误而不是患者的因素引起的问题是最常见又最容易修复的。补片从膀胱颈或膀胱三角区移位导致“前位脱垂复发”，即膀胱膨出复发位于补片前方，补片两侧成功锚定于盆腔侧壁或骶棘韧带（图8.19）。这种情况与压力性尿失禁复发或加重有关。这种膀胱膨出易修复，将膀胱颈重新悬吊于补片即可，当然同时需要放置尿道下吊带。

   图8.20显示前盆腔补片修补后顶端固定失败，高位经闭孔锚定臂移位。这与患者因素相关，如裂孔扩大或肛提肌撕脱。显然，需要再次顶部悬吊。如果两侧及顶部锚定都失败，图像完全不同，如图8.21所示。我们称之为“球状脱垂复发”，常见于全覆盖网片或网片没有成功锚定于盆腔侧壁，如Anterior Elevate（TM）或Prosima（TM）。

   遗憾的是，制造商很少关注补片锚定问题，十年来仅有一个研究涉及经闭孔锚定补片臂的机械完整性[25]。毕竟，从技术上来说，通过增加表面积及摩擦力来增加滑脱阻力是很容易的。最后，盆底重建手术主要是通过提供负荷支持结构来阻止器官从裂孔疝出。如果植入物本身的机械性能不足会导致手术失败[26]。然而，至今为止的经验证明锚定点的机械完整性更为重要。

   阴道中段或DeLancey第二水平[27]锚定可有效阻止膀胱向下方膨出，至今为止唯一有效的方法是使用经闭孔锚定臂。经闭孔补片技术特别适合于肛提肌撕裂的患者，这种患者在前盆腔修补术后容易复发[28]，见第七章。遗憾的是，有效的锚定可能导致周边神经刺激，不管是锚定至骶棘韧带还是盆腔侧壁，补片锚定臂导致慢性疼痛是这个特殊技术的固有并发症。

   图8.22：不对称的前盆腔经闭孔补片（箭头所指），导致膀胱穿孔的声像（A），但是患者无症状。膀胱镜检没有发现膀胱穿孔。而是膀胱右侧基部支持失败，导致Valsalva动作时补片侧支之间出现一个很浅的憩室。冠状切面（B）和轴平面（C）图像证实补片是不对称的。

   后盆腔补片较少使用，至今没有关于其疗效的报道。图8.17和图8.18显示Apogee型后盆腔补片植入看似桥接于裂孔最宽处。最初希望这种锚定臂穿过肛提肌的直肠旁技术能成为微创肛提肌成形术。如果能够实现这个目的，Apogee术后有望显著减小扩大的裂孔。遗憾的是，事实并非如此，如图8.18所示。可能因为Apogee修补术从侧面横穿髂尾肌，没有置入肛提肌下部更重要的位置。

   补片侵蚀是补片植入术后非常常见的并发症之一，但是除了补片明显穿入空腔脏器的情况之外，超声成像通常不能判断补片侵蚀，无助于评估患者慢性疼痛。但是，超声诊断补片穿入脏器时要谨慎分析超声图像。图8.22很容易误诊为前盆腔补片臂穿透膀胱，但是膀胱镜检是正常的。这一声像在Valsalva动作时膀胱镜下观察得到解释。补片放置比正常位置靠经颅侧，在膀胱三角区以上，因为补片主体放置不对称，部分膀胱基部没有得到有效支撑，导致其疝入补片侧支之间。

   类似前盆腔补片植入，后盆腔补片也有异常。如果不用影像学方法，医源性脱垂复发很难评估。后盆腔补片用于放射学真性直肠膨出患者，如第五章所讲。真性直肠膨出的“袋状”结构通常不能消除。在后盆腔补片术后，即使后盆腔脱垂完全永久修复，袋状结构可能有所减小，但是仍然存在。这种情况下，尤其是直肠膨出发展到会阴部时，直肠膨出的症状仍然存在，如图5.6所示。

   还有另一种脱垂发展途径是通过肛管脱垂，这尤其有可能发生于裂孔过度拉伸或扩大的患者（见第七章）。图5.12和8.23显示后盆腔补片术后直肠套叠。在子宫切除术后穹窿脱垂被阴道前壁补片成功修复后，患者小肠疝套入直肠壁。图8.23所示患者术后4个月后有复发便秘及排便梗阻症状，在结直肠评估中发现直肠内脱垂。术前的图像没有显示这个脱垂。

   图8.23：正中矢状切面显示小肠疝发展至Apogee补片后方，引起直肠套叠或直肠内脱垂（左图是静息期、右侧是最大Valsalva动作时图像）。显然，阴道内直肠膨出被治愈，代之为初期（隐性）直肠脱垂，因为裂孔极度扩大，肛提肌撕脱。Bladder：膀胱，Rectal ampulla：直肠壶腹，Rectal intussusception：直肠套叠。

   最后要讲的是在尿失禁手术中使用的一些注射剂，在超声显像时呈现强回声。例如，Macroplastique在声像图上为包绕尿道的强回声“面包圈”（图8.24）。遗憾的是，在影像结果与疗效之间没有明显的关联，因此超声成像在这些病例中没有太多用途。图8.25显示超声成像用于分辨Zuidex TM注射后少见的无菌性脓肿，这是一个特例。

  图8.24：尿失禁复发Macroplastique注射治疗6个月后超声图像。大颗粒硅胶显示为包绕尿道的强回声区域，形态似“面包圈”。

  图8.25：无菌性Zuidex脓肿包绕尿道（箭头所示）呈面包圈状。图像由Stefan Albrich医生友情提供。