IUGA（国际泌尿妇科协会）盆底超声操作步骤

盆底超声搬运工

发布于 2020-08-23 · 浏览 9576 · IP 湖南湖南

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IUGA 盆底超声基本设置和操作步骤

Document produced by HP Dietz, KL Shek, S Chan, R Guzman Rojas

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简体中文版：湘西州人民医院超声科田晓静翻译

中南大学湘雅二医院超声科文烈明审核

本文档由 IUGA 盆底影像学专业小组制作。经会阴超声是目前使用最广泛的盆底成像方法，本文提供了有关经会阴超声采集图像和进行3D,4D图像分析的方法。本文范围不适用于经阴道和经肛门的超声成像技术。

· 基本要求

o 请病人排空小便，并尽可量能排空大便

o 病人取仰卧截石位，脚后跟靠近臀部

o 4-8MHz 凸阵探头或类似探头

ü 在覆盖探头套/无粉手套 (或塑料膜) 前后涂上一层耦合剂，以避免探头与探头套之间有气泡。

ü 垂直放置在会阴中部（图 1）

· 超声设置

o 探头最大扫描角度（最大 90 度）▪

o 2 个聚焦点

o 扫查深度 7-9 厘米

o 高谐波

o SRI 4-5，CRI 2-3 或斑点噪声抑制技术（如果仪器有此技术）。

图 1: 探头的放置位置，适用于测量尿残留，逼尿肌壁厚度，评估器官下垂，测量肛提肌裂孔面积，评估肛提肌完整性

1.） 2D 图像采集

· 放置好探头后，将探头保持在会阴部正中的位置。

· 耻骨联合显示于图像左上方，与探头表面距离不超过1厘米。

· 在盆底正中矢状切面上，尿道应显示为低回声条带，而肛管应为管状结构，并显示于右上方。

· 残余尿的测量：两个相互垂直的最大径，x * y * 5.6 =残留量（毫升）（x 和 y 以厘米为单位）。

· 逼尿肌壁厚度（DWT）：小便后残余尿量少于 50 毫升时，在膀胱顶部中线的三个位置，垂直于膀胱粘膜表面测量。

· 分屏显示：静止状态图像（左边）和最大 Valsalva 6 秒或以上图像（右边）。

· 用于测量膀胱颈和膀胱下移（a，b），膀胱后角（c，d），尿道旋转角（e，f）

（图 2）。

· 单屏显示：以最大的 Valsalva 时的图像来评估器官脱垂（图 3）。让器官下移，不要在会阴部施加过多压力，同时探头不要倾斜！

· 检查阴道前壁和后壁是否有强回声结构（吊带和网片）。

· 检查是否有囊性结构（尿道憩室，阴道壁囊肿，宫颈管囊肿，输尿管囊肿）

图 2：分屏显示膀胱颈下移, 膀胱后角,尿道旋转角和膀胱下移。 BSD = 膀胱颈--耻骨距离，RVA = 膀胱后角，rot = 旋转角，r = 静息状态，s =器官下移最大时。 SP = 耻骨联合，B =膀胱，V = 阴道，R =直肠

图 3：单屏显示当最大 Valsalva（6 秒或以上）时的器官脱垂。 S = 耻骨联合，C = 膀胱膨出，U = 子宫，R = 直肠壶腹

2) 4D 超声以评估器官脱垂及肛提肌裂孔面积

· 将采集角度设置为 85 度（或系统最大值）

· 双幅图像显示模式，右侧容积成像，将感兴趣区域 (A 图所示的取样框)设置为 0.5-2 厘米厚度，绿色取样线置于顶部，以取样框包围最小裂孔平面（图 4）。如图 4 所示，可能需要旋转图像，使最小裂孔平面置于取样框内。

· 在整个过程中，尽量使右侧图像对称且居中，并保持耻骨联合显示在左图像中。探头不要过度施压。避免肛提肌共激活（图 5）。如果有肛提肌共激活，则进行生物反馈教学。Valsalva 需要 6秒或以上。

· 于容积成像中测量肛提肌裂孔面积 (右图) 。移动 A 图中取样框 (ROI) 以取得清晰的肛提肌裂孔以便测量。调节图像厚度（0.5-2 厘米）以取得最佳的轮廓。在图 A 及图 B 测量肛提肌裂孔前后径。

图 4：4D 超声显示器官脱垂及肛提肌裂孔扩张（85 度采集角度）。ROI(A 图所示的取样框) 被置于左侧的耻骨联合 (S)及右侧的肛提肌（LA）之间。B ＝膀胱，U ＝尿道，R ＝直肠壶腹，A ＝肛管，V ＝阴道。B 图中的虚线轮廓是最小裂孔平面的裂孔面积，A 和 B 中的白线是正中矢状切面中的最小裂孔前后径。

图 5: 当肛提肌在 Valsalva 期间共激活或共收缩时，裂孔前后直径（第一次 Valsalva，中间像中的垂直线）会减小。Rest = 静息，first Valsalva = 第一次 Valsalva，optimal Valsalva = 最大 Valsalva. 引自 Oerno et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 2007; 30: 346–350

3) 做盆底肌肉收缩动作，以及超声断层成像评估肛提肌完整性

· 视图如上-- 确保可以看到耻骨联合

· 指示病人进行盆底肌肉收缩，并确保可清晰看到肛提肌。可能需要探头加压。

· 旋转 A 平面，将最小裂孔平面（从 SP 到 LA 的最小距离）放置在取样框的中间（图 6）

· 在 C（轴平面）平面上切换到 TUI（断层超声成像），并旋转此平面，使图像直立。将层间距设置为 2.5 mm，8 层（请参见图 7）。

· 可能需要进一步调整，使 3 个中央断层图像（即图 7 中的断层 3 至 5）中的 SP 显示为打开（断层 3），关闭中（断层 4）和紧闭（断层 5）（图 7）。

· 评估中央三个断层图像中的耻骨直肠肌插入点的完整性。

· 如未能确定，可测量尿道中心与耻骨直肠肌插入处之间的肛提肌尿道间隙LUG（图 8）。西方人的正常值是 2.5 厘米。

图 6：盆底肌肉收缩，最小裂孔平面放置在取样框的中心（ROI）

图 7：C（轴平面）平面中的 TUI (超声断层影像) 评估肛提肌完整性。断层 1 是尾侧断层图像，断层 8是颅侧的断层

图 8：右侧肛提肌撕脱的三个中央 TUI 断层图像测量LUG

4) 4D 超声评估肛管

· 将探头二维扫描角度减小到 60 度后，将探头横向放置在阴道口。将耦合剂涂于探头中间位置。

· 将探头倾斜于肛管处（见图 9 A），以取得肛管的横切面（见图 9 B）。

· SRI 3-4，CRI 2-4，高谐波，+ /- VCI。

· 将采集角度设置为 70 度，以采集整个肛管长度。

· 设一个聚焦点并尽可能靠近探头表面。

· 将横断面定为 A，将正中矢状切面定为 B，并在 B 平面中确认分隔肛门外括约肌EAS 与肛提肌的筋膜平面（图 10）。如果 B 平面显示横向平行的低回声条带，即肛门内括约肌，在 C 平面中是垂直的，则图像正确，并已居中显示。

· 指示病人做盆底肌肉收缩动作，并留意要把整个 EAS(外部括约肌)包括于采集范围内。

· 调节探头力度，要贴近括约肌，但不可挤压括约肌，括约肌应保持环形形状。

· 选择 A 平面及 TUI，调整层间距设至包括整个 EAS（见图 11）。

· 通过在断层 2-7 中确定缺损的角度（图 12）来测量缺损的大小。

图 9：探头的位置，以肛管外超声评估肛管括约肌

图 10：在矢状切面（B 图）识别 EAS 的两端界限。B 图中的筋膜平面（黑色箭头）标识了 EAS 的真实范围。腹侧明显有缺损（白色箭头），这在断层成像（图 11 和图 12 中的示例）中影响了 6 个断层中的 3 个，但是这种缺损在 A 图中未能显示。

图 11：使用 TUI 评估肛门括约肌，未生育并无症状妇女。在中矢状面的左上方图像显示了 8 个横向断层的位置，这些断层图像涵盖了从断层 2 到断层 7 的整个 EAS，但可能剔除了 EAS 皮下部的最浅层部分

图 12: 测量 EAS 缺损角度：患者在 20 多年前有 EAS 撕裂并有症状。在切片 2-6 中显示 30 度或以上的缺损（在时钟1点位置）

5）植入物显像

超声可显示植入物，可用于评估吊带手术后的并发症，如压力性尿失禁复发，排尿功能障碍，复发性尿路感染或疼痛等，藉此评估吊带位置，种类和功能。网片的显像则应用于盆底重建术后脱垂复发，术后疼痛以及怀疑有膀胱或直肠穿孔。阴道糜烂似乎没有明确的超声征象。

吊带

成像的目的是描述其位置和功能。因此，需要进行静态及 Valsalva 动态评估。在正中矢状切面，可见聚丙烯植入物为尿道后方的高回声结构（图 13），偶尔会在膀胱颈处发现。在冠状面或 B 平面中，此类植入物应可见成一条形线，于轴平面也是如此。植入物可能被不对称地放置，称为“系留”（tethering），但这与是否有尿失禁或排尿困难的症状不相关。应谨慎诊断“穿孔”，这种情况需要通过膀胱尿道镜确认。

尿道中段吊带如 TVT, TOT, Monarc, Sparc 等通常会旋转到水平的位置，因此在 Valsalva 时变得更明显。必须于 Vaslalva 时评估，因为这可以通过改变扫查角度来提高显示率，并评估其对尿道的动态压迫。尽管 2D 成像提供了许多信息，在 4D 影像中的正交平面或 rendered 容积成像会提供更多帮助。断层成像有时也可能有用。

mini吊带带看起来像标准的尿道中段吊带，可能很难区分。IVS 是 1995 年至 2005 年之间使用的较老式的吊带，很难识别，通常只能在轴向平面上看到。TFS（组织固定系统）和较新开发的尿道中段吊带（例如 Advantage 吊带）似乎具有更高的回声，并且卷曲程度较小，这表明其硬度更高。

描述

· 吊带在静止状态及在 Valsalva 时，相对于尿道外口和内口的位置，尤其是可能考虑手术切除的情况时。（图 13）

· 吊带相对于尿道结构的位置：在阴道肌层和横纹括约肌之间，在横纹括约肌内，在外括约肌内，在尿道腹侧，在耻骨后间隙，“系留”(tethering)（图 13）。

· 吊带形状：线形，弯曲，C 或 U 形

· 类型：耻骨后或经闭孔（图 14）

· 确定吊带--耻骨间隙衡量尿道受压的程度（图 13）。

图 13：静止（A）和 Valsalva（B）影像中的 TVT 尿道中段吊带。（A）中的星号表示尿道外口和内口的位置，可以根据它们测量吊带的位置。吊带（箭头）在（B）中紧紧卷曲成 u 形，吊带--耻骨间隙为耻骨联合与吊带 (B)之间的距离。

图 14：在轴向平面影像中，最容易显示耻骨后（A）和经闭孔（B）吊带的区别，无论是在单个平面上还是在 rendered容积成像上都如此。（A）显示 TVT（箭头）为 V 或 U 形，而（B）则显经闭孔吊带为鸥翼形。

网片

与吊带一样，其目的是评估网片的位置和功能。在中矢面，可容易地观察到线性强回声结构如

Prolift，Apogee / Perigee，Ant / Post. Elevate， Uphold 等前壁和后壁脱垂修补网片（图 15），而骶骨阴道固定网片位于颅侧的部位并不明显。但是，在某些情况下，可能会看到它们靠近膀胱三角区的位置。

前壁脱垂修补网片通常可见为扁平线，但有时看起来会折叠，尤其是老式的网片。前壁 Prolift 网片面积特别大，因此通常看起来是折叠的（见图 15）。网片有时难以仔细观察。建议描述网片外观及其相对于尿道内口的位置。

后壁脱垂修补网片通常可见为直肠壶腹前的线性结构。在网片后方的复发的直肠膨出可能是真性直肠膨出，肠疝或肠套叠。网片前方复发的可能是肠疝。建议描述网片外观及其相对于阴道口的位置。对于网片位置，尤其是对于更颅侧的网片，也可以使用阴道超声观察。但是，评估网片功能则需要经会阴/经阴唇超声成像的方法。

描述

· 类型：前壁：经闭孔或固定顶端的网片（图 15），骶骨阴道固定网片（图 16）；后壁网片

· 网片在静止状态及在 Valsalva 时，相对于耻骨联合和尿道内口的位置，尤其是可能考虑手术切除的情况时

· 网片相对于其他结构的位置：膀胱，子宫颈，直肠

· 形状：线性或折叠，在静止和 Valsalva 时

· 范围：在正中矢状切面和冠状/轴向平面内（图 17）

· Valsalva 时的表现：前壁，顶端或整体固定或支撑失败（图 18）

图 15：在正中矢状切面，网片通常在膀胱三角位置下方表现为强回声线性结构。Prolift 网片的长度过大，经常在正中矢状切面看起来是折叠的。

图 16：腹腔镜骶骨阴道固定网片在静息状态（A）及 Valsalva（B）。尽管这种网片通常太近颅侧，以至于在会阴超声检查中无法清晰看到，但阴道网片在膀胱颈和膀胱三角位置可能显示。如（B）所示，其颅侧部分通常被阴道后壁的脱垂所遮盖。

图 17：于三个正交平面确定网片范围：正中矢状切面（A），冠状切面（B）和轴平面（C）。

图 18：前壁网片支撑失败的形式：前壁失败（上排图像），膀胱膨出复发于固定良好的网片之前；顶端失败，在 Valsalva 时网片的顶端分离并向下旋转，导致膀胱颈部支撑得相对较好，但膀胱在 ‘较高处’ 膨出，发生于膀胱颈悬吊术后（中排图像），以及“整体” 失败，即整个网片都移动到耻骨联合下方，表示没有固定点。（A）是静息期图像，（B）在 Valsalva 时，（C）在最大 Valsalva 时。

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