共享译文：美国超声医学协会/国际泌尿妇科协会盆底超声检查规范

首先声明，这个译文仅用于个人学术交流，不用于商业和出版。英文原文附于附件中，其中有插图19幅。图注已经翻译，图片没有放上来，因为不能获得原图。

译文如下，欢迎交流。有需要学习盆底超声具体操作的请关注文烈明发布于超声俱乐部的视频演示和解析《盆底超声入门操作精讲》，从零基础入门知识到独到的经验分享，带你从入门走向专业。是国内唯一的盆底超声操作系列视频讲座，完全忠实于盆底超声先驱Dietz教授的全套方法学，疑难病例都得到了Dietz教授的指导，并有罕见病例视频由Dietz教授友情提供。

AIUM(美国超声医学协会)/IUGA（国际泌尿妇科协会）用于泌尿妇科超声检查的操作规范：与ACR （美国放射学会）、AUGS（美国泌尿妇科协会）、AUA（美国泌尿外科协会）和SRU（超声放射医师学会）合作开发

一、前言

该参数的临床应用由AIUM/IUGA协作委员会与其他需要使用超声波进行盆底检查的组织合作开发。对从业者要求、检查申请、程序文件和质量控制的建议因组织而异，并由各组织单独处理。超声检查已被证实是一种有效的盆底检查方法，包括对尿道、膀胱、阴道、子宫（如果可能）、肛管直肠和肛提肌的检查。盆底超声（PFUS）应该在医学上有合理的需求时进行。应在最少的超声波暴露情况下获得必要的诊断信息。虽然PFUS不可能检测到所有盆底疾病，但按照以下操作规范将最大限度地提高盆底疾病的检出机率。

二、适应症/禁忌症             

PFUS适应症包括但不限于：

(1) 尿失禁的评估

(2) 复发性尿路感染

(3) 顽固性排尿困难；

(4) 排尿功能障碍的症状

(5) 盆腔器官脱垂的症状；

(6) 排便障碍；

(7) 肛门失禁；

(8) 盆腔手术后阴道排液或出血

(9) 盆腔手术后的盆腔或阴道疼痛；

(10)     **困难；

(11)     阴道囊肿或肿块；

(12)     人工植入物（吊带，网片和填充剂）；             

(13)     分娩后肛提肌评估；

(14)     产科会阴损伤；

(15)     产科肛门括约肌损伤

(16)     会阴囊肿或肿块

PFUS没有禁忌症，除非因为患者不能配合检查，或违反感染控制指南的情况下，例如有开放性伤口或严重的外阴阴道疼痛和不适。

三、人员的资格和责任             

官方声明见www.aium.org，包括超声实践认证标准和指南以及相关培训指南。

四、检查申请单             

超声检查的书面或电子申请单应提供足够的信息，以便进行恰当的检查并合理的解读检查结果。检查申请单必须由医生或其他有资格的医疗保健工作者或在其指导下提出。所附的临床信息应由熟悉患者临床情况的医生或有资格的工作者提供，并应符合相关的法律和当地健康管理机构的要求。

五、检查规范

PFUS检查涉及的基本结构包括耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、子宫（如果可能）、肛管（肛门内外括约肌/粘膜）、肛提肌、肛提肌附于耻骨支的完整性和肛提肌裂孔的大小。可能需要多种扫描方法来识别所有相关结构。

患者准备

在所有的检查方法中患者准备都是相同的，膀胱内有适量的尿液而不感到不适，在卧位截石位检查，脚跟内收接近臀部，双脚相距30厘米。在有些地区，选择让患者在侧卧位检查。直肠下部的气体可能导致伪像，使图像失真。

检查方法      

1. 经会阴PFUS：在会阴/外阴放置腹部探头（4D容积、机械或矩阵探头）：

•探头纵向放置（用于膀胱颈/尿道、器官脱垂和肛提肌评估）；

•探头横向放置（用于肛管和肛门括约肌评估）。            

2. 经阴道口PFUS：在阴道口/外阴或会阴处放置阴道探头

•探头朝头侧放置评估盆底结构（器官脱垂、肛提肌解剖和功能以及尿道周围区域成像）；

•探头朝后方放置评估肛门括约肌结构。            

3. 经阴道盆底超声（EVUS）：将腔内探头插入阴道（360度线阵三维探头或360度放射阵三维探头）：

•探头置于阴道内（用于膀胱颈/尿道、肛提肌、肛管和括约肌评估）。

4. 肛管超声（EAUS）：将腔内探头插入肛门（360度线阵三维探头或360度放射阵三维探头）：

•探头置于肛管内（用于肛门外括约肌[EAS]和肛门内括约肌[IAS]评估）。

检查步骤             

建议按以下步骤进行检查。

A、 经会阴PFUS

1. 盆底二维（2D）静态评估

a.测量残余尿量和膀胱顶部逼尿肌厚度：分开阴唇，将探头放置于会阴。获得盆底正中矢状切面图像：前面显示耻骨联合后下缘和尿道，后面显示肛管（图1）。测量膀胱长径和与其垂直的前后径，并计算残余尿量。测量膀胱逼尿肌厚度（图2）。

图1用于评估残余尿、逼尿肌厚度、器官下降、裂孔面积和肛提肌完整性的探头放置。获准引自Dietz HP. The role of two- and three-dimensional dynamic ultrasonography in pelvic organ prolapse. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17:282–294.

图2 静态二维单幅图像测定残余尿量（相互垂直的测量线）和逼尿肌厚度（3个短的垂直测量线）。

2. 盆底动态评估

a. 在双幅并列图像评估膀胱颈下降、尿道旋转和膀胱后角

在双幅图像模式下，在左侧显示静息期图像，在右侧记录最大Valsalva动作的图像。该图像应包括膀胱颈和耻骨联合后下缘（图3）。

图3 双幅图像测量膀胱颈下降、膀胱后角、尿道旋转和膀胱下降。B表示膀胱；bsd，膀胱颈-耻骨联合距离；r，静息期；R，直肠；rot，旋转角度；rva，膀胱后角；s，张力期；SP，耻骨联合；V，阴道。获准引自Dietz HP. Pelvic floor ultrasound in incontinence: what’s in it for the surgeon? Int Urogynecol J 2011; 22:1085–1109。

b. 实时观察以评估膀胱、子宫、直肠壶腹和道格拉斯陷凹的下降情况：在至少持续6秒的最大Valsalva动作时，以耻骨联合后下缘为参考线，记录器官的下降位置（图4）。注意：应注意避免肛提肌共激。

图4 单幅图像显示在最大Valsalva动作（≥6秒）时的器官下降。膀胱（C）、子宫（U）和直肠壶腹（R）的下降测量参考线是通过耻骨联合的水平线。

虽然大多数盆腔器官下降的检查可以在仰卧位进行，但有时候存在持续的肛提肌共激，需要在站立位检查。然而，“正常”器官下降的超声阈值在文献中是不一致的， 诊断器官脱垂的阈值还没有建立。

如果存在真性直肠前膨出，测量其膨出深度。可能需要在接近最大Valsalva动作时单独采集图像。在盆底正中矢状切面上可以评估尿道下吊带和其他网片植入物，它们表现为阴道前壁或后壁的高回声结构。在这个切面上，还可观察到阴道壁囊肿或尿道憩室等低无回声结构，在Valsalva动作时更明显。

3. 盆底四维超声检查

a. 评估裂孔区器官下降、裂孔球状扩张和肛提肌完整性：

在双幅显示模式下，左侧显示盆底正中矢状切面，右侧显示厚度为1至2厘米的轴平面容积图像。

在最大Valsalva动作（至少6秒的持续时间）时冻结患者的图像，调整取样框，使其包含耻骨联合后下缘和肛肠角前缘之间的最小裂孔平面（图5）。

图5器官下降和裂孔扩张或过度拉伸的四维图像采集（85°采集角）。取样框（A框）放置在左侧耻骨联合（S）和右侧肛提肌（LA）之间。A表示肛管；B表示膀胱；R表示直肠壶腹；U表示尿道；V表示阴道。B中的虚线轮廓是最小裂孔平面面积；A和B中的实线是正中矢状切面上的最小裂孔前后径。

为了评估肛提肌的完整性，指导患者做盆底肌收缩动作，并确定最大盆底肌收缩时的最小裂孔平面。利用此平面对肛提肌耻骨直肠肌部分进行断层超声成像（TUI），层间距为2.5 mm（图6）。至少中间3个断层图像显示耻骨直肠肌异常插入耻骨支时，可诊断为肛提肌撕脱伤。对于诊断困难的病例，测量肛提肌尿道间距（LUG）可能有帮助。

图6 C平面（轴平面）断层超声成像评价肛提肌完整性。断层1为最靠近足侧（盆底下端）的图像，断层8为最头端的图像。箭头指示耻骨联合。

4. 评估肛门括约肌

a.评估肛门括约肌完整性，特别是肛门内括约肌（IAS）和肛门外括约肌（EAS）。肛管包括肛门粘膜（“肛星”）、IAS、EAS以及耻骨直肠肌。探头横向放置（图7）。无论会阴深度如何，皮肤和EAS之间的距离为1厘米。为了达到这个距离，可能需要分开阴唇，并将探头直立放置。

图7肛门括约肌肛门外超声成像的探头放置方法

b. 应用TUI评估肛门括约肌复合体，在盆底肌肉收缩过程中，尽可能以60度扫描角和70度 三维采集角度获取容积数据，选取最清晰的图像做TUI分析。在正交平面上，正中矢状切面显示于B平面上，确定EAS和肛提肌之间的筋膜平面，确定EAS的范围，并调整层间距，直到头侧断层图像不显示EAS的腹侧部分，且足侧断层图像不显示IAS（图8）。

图8肛门括约肌的断层超声成像：无症状的未产妇。左上角的正中矢状切面图像显示了8个横切面的位置，包括从第2到第7切面的整个EAS，除了皮下EAS的最表浅部分。如果从2到7的6个层面的图像中有4个显示出大于30度的缺损，则诊断为括约肌的“残余缺损”。引自Dietz HP. Exoanal imaging of the anal sphincters. J Ultrasound Med 2018; 37:263–280.

B．经阴道口PFUS

1.盆底二维评估。

a.在一幅图像中评估耻骨联合、尿道、膀胱、阴道和肛管直肠。

在盆底评估中，将探头放置在阴道口/外阴或会阴处（图9）。将探头放置在阴道口并沿阴道方向朝头侧放置，获得盆底正中矢状切面。

图9 探头可放置于阴道口（A）或会阴（B）。

b． 对尿道膀胱交界处和肛直角进行静态评估。

宫颈和子宫不是必须要显示的，但是，在子宫脱垂的情况下，子宫颈和子宫会下降到阴道（图10）。

图10 盆底正中矢状切面：耻骨联合（PS）、尿道（U）、膀胱（B）、阴道（V）、宫颈（C）和肛直角（ARA）。

2．盆底动态评估

a、 探头呈矢状位，指导患者进行盆底收缩。回放图像捕捉动态运动，在最小裂孔平面测量盆底收缩。接下来，捕捉Valsalva动作时的动态运动。测量三个腔室的脏器下降。

3. 盆膈裂孔和肛提肌完整性三维评估

a. 指导患者保持静止，平静呼吸。三维探头呈矢状位，朝向头侧置于会阴，采集/获得盆膈裂孔的三维容积。

b. 旋转三维容积。分别在静息期，缩肛期和Valsalva动作时测量裂孔大小（图11）。在最佳裂孔图像，经过耻骨联合下缘与肛直角之间的连线，评估最小裂孔平面。此外，在此平面上，可以应用TUI评估肛提肌萎缩或撕脱伤。

图11 盆底裂孔的3个正交平面图像和三维容积图像。采集憩室平面在A平面，正中矢状切面；B平面代表冠状面；C平面代表横向或轴向平面。容积图像显示沿着耻骨联合（PS）与肛直角连线之间的最小裂孔平面取样的横向或轴平面三维图像。显示尿道（u）、阴道（v）和肛门（a）的横截面。在容积图像中，可以看到肛提肌（LA）。

4. 评估肛管直肠

a．在轴面上，评估肛门括约肌复合体和肛提肌（图12）。

图12 探头横向放置于阴道口以显示会阴-肛门括约肌复合体。

b．评估肛门括约肌的完整性，特别注意IAS和EAS。肛门括约肌复合体可用TUI进行评估（图13）。

图13 肛门括约肌复合体的断层超声成像。EAS为混合回声，IAS为低回声。 在肛管最近端部分，可见耻骨直肠肌（PRM）从肛直肠后方包绕。

C．经阴道盆底超声

1. 盆底二维和动态评估

a、 二维EVUS

EAUS可进一步对前后腔室进行动态成像。将探头插入阴道，直到膀胱尿道连接处可见为止（图14）。

图14 探头放入阴道内直到膀胱尿道连接部显示。

在前腔室成像中，尿道解剖的细节以及吊带和网片都能显示。尽管可以进行咳嗽、Valsalva和收缩动作，也可以观察到膀胱漏斗，但阴道内探头会阻碍这些活动（图15）。

图15前腔室尿道和膀胱二维多普勒血流图。B表示膀胱；C表示阴蒂；PS表示耻骨联合；RS表示横纹肌；SM表示平滑肌；TR表示三角肌；U表示尿道（由黄线勾画）；UT表示子宫（子宫前缘在膀胱头侧）。

在后腔室成像中，可以看到网片。患者可以进行咳嗽、Valsalva和收缩动作，以改善高位直肠前膨出、小肠膨出、乙状结肠膨出或肠套叠的显示。低位直肠前突的显示可能会被阴道内探头阻挡。

在操作过程中还可注意到盆底失弛缓。在静息期，测量探头到肛提肌板的距离。然后，引导患者收缩盆底肌肉，在盆底肌肉最大收缩时在此测量此距离（图16）。适当的盆底上抬是了解患者盆底功能的重要线索。该测量与牛津量表在测量盆底上抬（衡量肌肉收缩力量）方面具有良好的相关性。如果患者有排便功能障碍，此时可要求她做Valsalva动作。

图16 侧面成像探头静息期和缩肛期后腔室肛管直肠二维成像。A表示前；AR表示肛管直肠；C表示颅骨；LP表示肛提肌板；P表示后；T表示探头。

b.三维EVUS

当探头被推进至显示前腔室，如图15所示，则可采集三维容积图像。图像采集从膀胱-尿道交界处开始到尾端包括会阴体，约有6cm长的扫描范围。三维容积可显示肛提肌的组成和缺损、阴道肿块和囊肿、吊带和网片（图17）。

图17 工作站上看到的经阴道三维容积成像。A、 在红色框中，是盆底二维冠状切面。B、 在绿色的框中，是最小裂孔的轴平面图像。D、 在黄色框中，是盆底的正中矢状切面。C是包括黄色、红色和绿色三个平面的三维容积图像。

可以记录肛提肌完整性，最小盆膈裂孔面积，前后径，尿道长度，吊带和网片位置和尺寸，以及肛提肌板下降角度。

D．肛管超声

a．三维EAUS检查

肛门内超声可用于评估肛门括约肌缺损或病理。在评估肛门括约肌时，探头以45度角插入，直到肛提肌板在探头后方显示（图18）。一些医生让患者左侧卧位检查。

图18 肛管探头的放置。

除了用于详细显示肛门括约肌复合体的结构，EAUS也可用于阴道过短或无阴道的患者的盆底成像（图19）。肛门括约肌复合体包括由平滑肌构成的内括约肌和由横纹肌构成并与联合纵肌相连的外括约肌。IAS呈连续的低回声环，EAS呈高回声环，而联合纵肌呈混合回声。

图19使用360°旋转探头（P）进行肛管扫描，显示低回声IAS、高回声EAS和联合纵肌（L）。

六、超声记录文档（超声报告）

详细的超声记录文档（超声报告）对于高质量的病人管理是必不可少的，并且应该符合用于超声检查记录文档的AIUM操作参数。            

七、设备规格             

二维PFUS检查可在正中矢状切面或旁矢状切面进行，使用简单的B型超声成像系统。然而，3至6兆赫4D机械/矩阵探头或5至14兆赫或更高频的阴道探头可提供更高的分辨率，同时保证足够的穿透性。当进行会阴PFUS检查时，需要使用3D/4D超声成像系统来显示轴平面，最好使用谐波和断层成像。使用适合腹部成像或产前诊断的探头，扫描角度应至少为70 度，三维采集角度应设置为80度或更高。使用腔内微凸阵探头（阴道探头）进行阴道口PFUS检查。

八、质量控制和改进、安全、感染控制和患者教育

与质量控制、患者教育、感染控制和安全相关的政策和程序，包括设备性能监测，应根据AIUM超声操作认证标准和指南制定和实施。             

九、 ALARA原理             

应考虑每次检查的潜在效益和风险。在调整影响超声输出的控制装置时，应遵守ALARA（（超声能量输出）尽可能低）原则，并考虑探头停留时间。有关ALARA的更多详细信息，请参阅AIUM出版物《医疗超声安全》，第三版。  

声明

该超声操作规范是由美国超声医学协会（AIUM）/国际泌尿妇科协会（IUGA）合作委员会与美国放射学会（ACR）、美国泌尿妇科协会（AUGS）、美国泌尿外科协会（AUA）和超声放射科医师学会（SRU）合作开发的。 

合作委员会

会员代表他们所在协会对这个操作参数的最初和最终修订。

人员名单及参考文献见原始文献。