《菜鸟日记》5 勾左冠和推造影剂

2019/4/23  星期二  晴

今天手术少，进修老师多，“僧多肉少”，恰逢省卫生执法大队检查，进修老师剂量仪没发放出来，暂时停止手术，出去避风头。

所以，只造影了一台。

造影时，发生一点小意外，右侧桡动脉由上级医师穿刺完毕，连同导丝送入造影管时发现进去不顺，这时立即将右手和腋中线大致持平，造影现图：扭曲血管。然后截图，放在另一个屏幕对比，以此为参照，缓慢推送进导管。

遇到不顺不能盲干，利用造影剂（生理盐水：造影剂=1:1稀释）来探路

导丝送入主动脉瓣上部时，遇到阻力（没有阻力的话会直达左心室，这时心电监护会出现短阵室速，需要快速回拉导丝），形成一个很大“上翘的U型”，提示到主动脉根部。

这时，立即送入导管，接近U型底部是（图示），缓慢顺时针旋转，同时左手移到到造影管头端固定，右手缓慢回侧导丝，只见导管形成一个向L型，仿佛看到随着心脏搏动，心中暗喜。

如图所示，勾左冠时。造影管大概到箭头所示区域，缓慢退导丝，轻微左右旋转，大概70%能够到左冠。

连接三通管，轻轻冒烟，勾到左冠。

这时脑袋局部短路：不知道要干嘛了。上级医师说了，踩片！

我才明白，下一步要对位。

用力造影，照了一帧，非常淡雅。

上级医师，说：你没吃早饭？！用点力。（这是他的口头禅，后来和他混熟了，才发现这句话带有一点“黄色”的味道）

但是，我再次用力，还是照不清楚，后来我回来分析，找到几个原因，其中一个有关推注器使用方法，并且通过实验验证，提出一点自己的想法。

     1.会不会是造影剂推注方法不正确？

下面是验证实验。

   将使用造影剂注射器和压力泵连在一起，利用压力泵的压力计量仪，观察手部肌肉的收缩和皮肤红肿程度，大致判断两种方法哪一种更加省力。

视频如下：

实验得出的结果是，把手放在压力泵套圈外面稍微省力一点，但是是否有临床意义，有待讨论。

警惕：该方法在一定程度上达到“省力”的效果，但是“精准度”较差，推注结果因人而异。在我中心推广过程中，部分介入人员因为手掌较小，无法精准推注，还是改用手指勾住把手推注。后来，将上述方法和本院老师沟通后，他告诉我，这样子很容易把冠脉打破，记住，造影永远、永远、永远要温柔。

所以，这个方法，可以写出来，但是值得商榷。

2.是不是推注技巧掌握不对？

造影管推注器一般使用技巧大概有3种。

第1种是快速少量静推，俗称“冒烟”，目的：①确定管子是否挂住冠脉口，好进一步摇床对位。②PCI过程中，给导丝指路。③PCI推导丝时，冒烟判断是否有夹层。

第2种是类似于“弹丸”式静推。这时，需要快速静推，让造影剂短时之内从头到尾过一遍。

为什么说类似于“弹丸”式？因为临床对于弹丸式静推的说法不一，大意是指在一定的压力和冲力下将药物像弹丸一样通过血管直达病灶。一般多在肿瘤治疗、非选择造影上应用，药物剂量一般多在20ml左右，也有文献对于浅表静脉肾上腺素弹丸式使用有一定优越性。

我们指导老师说，推造影剂不能超过8秒，超过了就容易室颤。这是一位以前进修老师“血淋淋”的教训。

第3种是观察式静推。这时，有可能使长时间大剂量缓慢推注，让造影剂灌满整个冠脉，以便判断冠脉近端、远端血管病变。或者，先慢后快推注，慢观察血管有无渗漏，快是为了造影剂快速充盈血管，达到显影目的。

   不管使用何种方法，每个人心得体会不一样，和经验有关，5年介入医师和3个月介入医师明显不同在于，对于同一病变，造影剂使用量会相对而言少一些，射线吃得少一些。

   和指导老师吃饭时候，狂吹海喝。最后总结一句话，他说，初学者，宁愿多吃射线多挨骂，动作一定温柔。

  暴力的结果可能会让你后悔终身。

   所以你的实验方法，嘿嘿！！