【原创】那个预测胎儿宫内储备能力的NST，你真明白了吗？

第九版妇产科学第六章中有这样一段内容，如下图所示：

看完这样一段文字，你有没有感到一头雾水，完全不知道这里在讲些什么？什么叫NST？何谓胎儿宫内储备能力？NST与胎儿宫内储备能力到底有什么关系？NST有没有反应怎么就跟胎儿宫内储备能力产生了联系呢？你为什么会看不懂，就是因为这些很基本的问题，教材里面都没有说清楚。

好吧，那先说第一个问题，胎儿宫内储备能力。为了理解这个概念，我们先讲一下在生理学课堂上已经学过的另外一个概念——心力贮备。我们对心力贮备这个概念是比较熟悉的，它是指心输出量随机体代谢需要而增加的能力，包括搏出量贮备和心率贮备，这个功能发挥的过程是受到神经和体液因素调控的。心力贮备可用最大心输出量与安静时的心输出量之差值表示，这个差值的产生正是源于搏出量贮备和心率贮备，在机体代谢加快的条件下，心脏受神经及体液因素的调控，会启用自身贮备的功能，增加每搏输出量，并加快收缩，两者共同作用，使得心输出量大大增加。健康成年人安静时输出量为4.5～5升，剧烈运动时最大心输出量25～35升，即心力贮备为20～30升。由此可见这个贮备能力是非常重要的。

基于上面的讲述，我们可以看出心力贮备依赖于两个重要的条件，第一是心脏必须本身就具备这样的能力，第二是神经体液调控系统必须是完善的，能够调动心脏的这种贮备功能。

现在，我们对心力贮备的概念已经有所了解，那么胎儿宫内储备能力又是什么呢？从定义上来讲，胎儿储备能力是指胎儿对不良因素造成的一些不利影响所具备的在一定时间内保持自身器官功能正常运转的耐受能力，如：宫内缺氧，如果是慢性的，那不会一下子就对胎儿造成严重的影响，如果胎儿的储备能力好，只要能有效的解决这种缺氧状况，那胎儿各脏器的功能就不会发生不可逆的损害。这储备能力也就相当于胎儿的应急能力。这个定义有点长，可以归纳一下：胎儿宫内储备能力就是胎儿保护自身免受不良因素影响的一种应急储备能力。但即使作出这样一个归纳，我们对这个定义，还是感到不知所从，因为它过于抽象，不可捉摸。

我们现在再回到教材上。教材上面说，胎儿宫内储备能力有两个预测的办法，一个是NST，一个是缩宫素激惹试验。我重点想讲的就是NST。NST全称non-stress test，翻译成中文就是“无应激试验”， 是指在没有宫缩及其他外界负荷刺激情况下，观察胎动后胎心率变化的试验。这个NST里面有几层意思。第一，没有宫缩，没有其他外界刺激。第二，这个试验的观察对象是胎心率变化。第三，胎心率变化是在胎动后发生的。NST具体是怎么做的呢？就是让孕妈采取一个舒服的姿势，可以是半卧位的，也可以是坐位，然后进行胎心监护，而胎心监护是使用胎心率电子监护仪来具体实施的，虽然这个仪器名为胎心率电子监护仪，但它除了记录胎心率的动态变化之外，还同时记录子宫收缩和胎动的情况，从而可以反映三者之间的内在关系。很显然，我们的NST主要是观察胎动时候的心率变化，如果发生子宫收缩那就不能称之为“无应激”了。

我们的逻辑是这样的，NST观察胎动后胎心率的变化，这可以反映胎儿宫内储备能力。所以，胎儿宫内储备能力，从本质上来说，就是我们在生理学上所讲的心力贮备。为什么这样讲呢？胎动对于安静状态下的胎儿来说，实际上就是一种运动了，这会引起代谢的变化。在胎动后，胎心率如果能够发生相应的改变，这就是启用心力贮备功能的一种外在表现。

好了，现在我们就发现教材上面那个非常抽象的概念——胎儿宫内储备能力变得易于理解了。同时，我们对NST这个试验也有了进一步的认识。

那么，NST正常不正常跟胎儿宫内储备能力之间是一种怎样的联系呢？我在前面讲生理学的心力贮备时，说到心力贮备依赖于两个重要的条件，第一是心脏必须本身就具备这样的能力，第二是神经体液调控系统必须是完善的，能够调动心脏的这种贮备功能。那么，胎儿宫内储备能力也是一样的（刚才我们已经详细论述过，胎儿的宫内储备能力本质上说的就是心力贮备的问题，只是换了一种说法而已），这个储备能力也高度依赖于这两个重要条件。所以，当NST正常的时候，也就意味着这两个条件都是具备的。反过来说，当NST不正常的时候，极可能是这两个条件中的某一个出现了问题，比如胎儿神经系统抑制（如酸中毒），神经系统发育不完善等等。当然，也可能是胎儿正处于睡眠周期，此时其胎动次数减少，而胎动时胎心率加速数也可能低于预期的标准，这一点不难判断，睡眠状态下胎心率基线变异振幅可以降低到4-6次/分，而在非睡眠状态下却可以达到6-25次/分。由此可见，睡眠对胎心率的变化本身就会产生影响。更深入地说，胎心率的变化是受到交感神经系统、副交感神经系统的（当然也包括体液因素在内），在睡眠状态与非睡眠状态下，这两套系统的功能强弱不一样，自然也会对胎心率变化产生影响，而问题的关键是NST在是胎儿醒着的条件下作出的标准，这个标准当然不能拿来判断一个正处于睡眠周期中的胎儿了。也就是说，你不能拿着数据讲，胎动时胎心率加速小于15次/分，就怀疑胎儿有问题，却忘记了你做监测的时候，那个胎儿正呼呼大睡，假如胎儿会说话，他可以拍着胸脯跟你讲：本胎儿的胎心率加速不必大于15次/分，我的宫内储备能力很好，很强大。

总而言之，对NST不正常的图形，应根据基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查监护，或者采用缩宫素激惹试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。