不全流产保守治疗专家共识

定义：不全流产是流产（人工流产负压吸宫术、药物流产术、钳刮术）后常见并发症，是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内。

危害：由于宫腔内有胚胎组织或部分蜕膜、胎盘组织等胚胎附属物残留，影响子宫收缩，以致阴道出血较多，甚至因而发生失血性休克。阴道长时间出血，还会继发感染、贫血、月经改变、不孕及由此产生的畏惧、烦躁等心理变化。

诊断：通常尿液HCG或血β-HCG阳性，B超检查宫腔内无完整的孕囊结构，代之以强回声或混合性回声，周边伴或不伴血流信号，则可以确诊。少数患者可表现为血β-HCG阴性。

治疗：针对不全流产的治疗主要包括清宫术和药物保守治疗、期待治疗，清宫术有效率较高，但是作为一种有创操作，可能造成一定的损伤，如子宫内膜损伤、子宫穿孔、宫腔粘连、感染、继发不孕等。

保守治疗：近年研究显示，药物治疗不全流产尤其是宫腔内残留物较小时（直径＜2.5cm），疗效较明显，依从性好，不仅减少清宫术相关的手术并发症，并且增加患者满意度。但目前尚未达成共识，为了规范不全流产保守治疗，经综述国内外文献及中华医学会计划生育学分会专家共同讨论，编写了不全流产保守治疗专家共识。

（一）保守治疗的适应证

1.早期妊娠终止；

2.妊娠残留时间较短（阴道出血时间＜15d）；

3.B超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴 血流信号，宫腔内残留组织直径较小（直径＜2.5cm）；

4.血β-HCG阳性（水平较低）或阴性。

（二）保守治疗的禁忌证

1.阴道出血多于平时月经量；

2.存在潜在感染风险需行手术治疗；

3.心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌症，尤其是米索前列醇过敏可引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克；

4.疑似异位妊娠者；

5.妊娠滋养细胞疾病；

6.不愿接受药物保守治疗的患者。

注：妊娠残留组织直径＞2.5cm，血β-HCG水平较高（多数认为＞400mIU/mL），药物治疗不全流产失败的可能性较大，应与患者充分沟通。

（三）保守治疗的使用药物

米非司酮、雌孕激素、前列腺素类（米索前列醇、卡前列甲酯栓）、中药。

1.米非司酮

原理：抗孕激素受体拮抗剂，主要作用于子宫蜕膜，竞争性结合孕酮受体，使血管充血水肿，促进滋养细胞变性，使血清β-HCG水平下降，黄体溶解，蜕膜变性；同时，由于内膜坏死释放内源性前列腺素，还可以有效促使宫颈软化以及宫缩。临床运用于早孕终止妊娠、不全流产及子宫肌瘤等疾病的治疗中，并取得了较好的效果。据文献报道，米非司酮有效率范围61.6%~100%。

治疗方案：

①米非司酮单独应用，小剂量（25~50mg，1~2次/日，连续应用5~7天）；

②米非司酮与缩宫素联合应用，米非司酮25mg，2次/日；或米非司酮50mg1次/日+缩宫素10iu，1次/日，连用3天；

③米非司酮与中药联合应用，米非司酮25mg，2次/日，连用3天，五加生化胶囊2.4g 2次/日，连用14天。

2.前列腺素类药物（米索前列醇）

原理：米索前列醇作为合成前列素E1 的一种衍生物，在药理活性方面与E1 类前列素相似，通过促进胶原酶和弹性蛋白酶的释放从而引起子宫平滑肌的收缩，能够软化宫颈，增强子宫张力，提高宫内压，子宫在妊娠早期对米索前列醇的敏感性较高，促进宫腔残留物排出，可以获得满意疗效。

治疗方案：

①米索前列醇单独应用，单剂量（米索前列醇600ug口服）或重复剂量的（米索前列醇600ug口服，4小时重复一次，共2次），二者临床效果相当，但重复剂量容易引起腹泻，推荐单剂量。

②米索前列醇与缩宫素联合运用，米索前列醇600ug口服+缩宫素10iu，1次/日，连用3天，能够促使子宫收缩，排出宫腔残留物，提高完全流产率，缩短出血时间。

对于口服反应大，阴道出血不多者可给予阴道内用药，给药剂量400-800ug，一般为单剂量给药。在不全流产早期（药流后10~15d）予米索前列醇治疗效果优于晚期用药（药流后16~21d）。

3.前列腺素类药物（卡前列甲酯栓）

原理：卡前列甲酯栓为天然前列腺素PGF2α的衍生物，天然前列腺素F2α广泛存在于人体各组织与体液中，能增加子宫平滑肌的收缩频率和收缩幅度，能抑制内源性黄体激素的分泌，降低血孕酮水平，终止妊娠，具有较强的抗生育作用。有研究报道用于不全流产的保守治疗，显示卡前列甲酯栓1mg阴道用药治疗不全流产疗效同清宫术，并能够减少出血量、缩短阴道出血时间及月经复潮时间、降低并发症发生率。

治疗方案：

配伍米非司酮，米非司酮25mg2次/日，连用3天，或米非司酮200 mg，顿服一次；第3或4天阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓1粒（1mg），卧床休息2小时，观察阴道出血、腹痛及其它相关副作用情况。

4.雌孕激素药物

原理：大量雌激素可使子宫内膜迅速增殖修复，出血停止，残留组织粘连处的子宫内膜增厚，有利于残留组织与宫壁分离；同时，雌激素提高子宫平滑肌对内外源性缩宫素的敏感性，增强子宫平滑肌的收缩，软化机化的残留组织，使其易于剥离，并可使子宫口松弛，易于排出。孕激素能使增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后由于雌孕激素撤退，子宫内膜完整剥脱，剥脱过程中将宫腔内残留组织一并排出，起到药物刮宫的作用。

治疗方案：

①单用孕激素，黄体酮20mg，肌注，1次/日，连用3天；或者每日口服安宫黄体酮10mg，连用10天；或口服黄体酮胶丸100-150mg2次/日，连用5天；

②雌孕激素联合应用：口服避孕药，如去氧孕烯炔雌醇片1片，1次/日，连用21天；或者口服补佳乐2mg，3次/日，连用21天，后10天每日加安宫黄体酮10mg。

5.中医药

原理：中医药治疗不全流产具有其独特的优势，副作用小，疗效显著。现代药理研究证实活血化瘀中药可增强子宫平滑肌的收缩，促使宫腔残留组织的排出，促进子宫内膜的修复和子宫的复原，缩短阴道流血时间和流血量。

治疗方案：

①五加生化胶囊2.4g，2次/日，连用14天；

②桂枝茯苓胶囊3粒，3次/日，连用14天；

③新生化颗粒；

④益母草膏；

⑤辩证施治，自制汤药等。

（四）期待疗法

对于阴道出血不多，彩超监测宫腔残留物较小（直径＜2.0cm），无血流信号的患者也可以采取期待疗法，期待下次月经来潮排出宫腔残留物。2013年Cochrane荟萃分析表明，宫腔残留物较小（直径＜2.0cm）的情况使用米索前列醇与期待治疗相比，并不增加妊娠组织物的排出率。

（五）保守治疗的注意事项

保守治疗不全流产疗程长，治疗前应充分告知有大出血、感染、失败可能，需密切随访。米非司酮及补佳乐属于超量超说明书用药，临床使用要签署知情同意书。用药期间除定期超声监测宫腔内残留组织大小和血清β-HCG水平外，还需观察阴道出血、腹痛及药物过敏反应等情况，治疗后期注意月经复潮时间及月经量等。

保守治疗过程中出现以下情况需改行清宫术：①阴道出血多于平时月经量；②存在感染风险；③月经来潮后彩超提示仍有宫腔残留病灶；④药物过敏反应严重。

一旦出现以下几种情况，可行宫腔镜手术：①药物保守治疗时间长、效果差，组织机化，或残留组织血流丰富；②清宫术后仍有组织残留，并机化；③宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留，清宫术很难完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能，宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜，同时对宫腔形态以及是否存在宫腔粘连等做出判断，从而可以根据患者生育要求给出恰当的指导。

（六）总结

1.不全流产保守治疗包括药物保守治疗和期待疗法。

2.药物保守治疗包括米非司酮、前列腺素类、雌孕激素类、中成药。

3.米非司酮临床有单独应用、与缩宫素、中成药合用，推荐小剂量单独应用。

4.前列腺素类药物包括米索前列醇、卡前列甲酯栓；米索前列醇临床推荐单剂量使用。

5.雌孕激素治疗包括单用孕激素、雌孕激素合用。

6.中成药治疗包括五加生化胶囊、桂枝茯苓胶囊、新生化颗粒、益母草膏、自制汤药等。

7.药物保守治疗过程需与家属充分沟通，密切随访，必要时行清宫术或宫腔镜手术。

稿件来源：第15届全国计划生育学术年会论文汇编