金黄色葡萄球菌肺炎影像学特点(后续完整篇)

金葡菌肺炎的影像学特点：

总体CT影像学特点是临床重而影像轻。

金葡菌影像学常见表现是细支气管炎，支气管肺炎，肺叶、段性分布的实变，磨玻璃密度影，支气管壁增厚，树芽征，肺脓肿，空洞，肺气嚢，胸腔积液、脓胸及气胸，重者发生支气管胸膜瘘。

首先我们看下，

吸入性的金葡菌肺炎影像学特点:

图1：点击放大看原图

图2：点击放大看原图

病例一是属于吸入性金葡菌肺炎，肺部CT显示:肺叶或多发性肺段实变影多见，气道壁增厚，树芽征，球形结节，小叶中心结节，空洞，肺气囊都可见，比较符合吸入性金葡菌肺炎的影像学表现。

吸入性肺炎影像学特点:

病例一(图1、图2)

女性 44岁 发热4天 气喘 胸痛10小时

体温40℃ WBC:4.0×10^9/L

气喘表明肺换气功能障碍，胸痛由于累及到胸膜引起，体温高、白细胞计数很高都符合金葡菌肺炎的临床表现特点。

回顾下中篇章节金葡菌肺炎临床表现:

病例二

男性 51岁 发热3天 声嘶伴憋气1天

既往史有糖尿病

WBC :6.5×10^9/L ，N:91％

图3:点击放大看原图

图4:点击放大看原图

图5:点击放大看原图

病例2(图3+图4+图5)肺部CT显示:

双肺多发沿着支气管分布实变影，团簇状结节影，同时伴有支气管壁显著增厚，树芽征。只有吸入性金葡菌肺炎才能到看到树芽征、支气管壁增厚、沿着支气管分布的这种特征，血源性是没有这种表现的。

病例二复查肺部CT

图6:点击放大看原图

图7:点击放大看原图

复查肺部CT显示:

原来的一些结节都变成了肺气嚢，再过一周你可以看到原来的那些肺气嚢没有了，有气囊肿的地方形成了树芽征，这就意味着原来的肺气囊与树芽征应该有很大关系。可能是因为小气道内的粘液栓子消失或小的肉芽肿消失，以之相关的肺气嚢也消失了。那么这么快消失的病灶不可能是个坏死性病灶，进一步证实很可能是个空腔性病灶，坏死不可能吸收的这么快。

接下来我们看下

血源性的金葡菌肺炎影像学特点:

血源性的金葡菌肺炎影像学特点:

血源性金葡菌肺炎多表现为肺外周和基底部分布多发的点片状影或类圆形结节影，肺脓肿的发生率较高，肺外表现如化脓性的关节炎、骨髓炎、肝肾损害更多见，预后差。

病例一:

男 25岁 发热 咳嗽3周 气促 胸闷一周

三尖瓣区可闻及收缩期杂音

WBC:2.6×10^9/L ，N:87％

心超:三尖瓣赘生物形成，部分瓣叶缺失并重度关闭不全

血涂片:提示阳性球菌

病例一:肺部CT显示双肺多发胸膜下结节病灶，空洞也可以看到，也有肺气嚢，这种肺气嚢多为脓毒栓子侵及细支气管周围所致，气囊内还可以看到液平，这种液平不一定是坏死的液化物质，有可能是炎性分泌物，基本上看不到支气管壁增厚和树芽征。

上图也是病例一的另一层面的肺部CT:从图中可以看到未经治疗前，从模糊的实变影发展为多发的球形结节影和气囊，实变范围也扩大，治疗后病灶边缘变清楚，体积变小，病灶依然为球形。

那么球形病灶的成形原因是什么?

推测球形病灶常见于白细胞升高比较明显的患者，因此可能与WBC对病灶的塑形有关。

接下来我们看下肺气嚢形成的原因:

从文献认为是早期出现的特征，也有文献报道是发病一周后才出现气囊。从病理学角度证实气嚢为肺实质感染合并炎性细小支气管粘膜肿胀和分泌物形成活瓣阻塞引起，邻近胸膜的破裂可形成气胸。

肺气囊数目、大小短期内可发生变化，这就进一步提示很大可能是肺气囊而非空洞，内可见液平，前面讲了这种液平的存在，并不意味着都是空洞坏死，有可能是这个地方形成气囊肿以后，里面的炎性分泌物进去了，就有可能形成液平。肺气嚢多在治疗后6周内消失。

肺气囊产生的病理学基础:

从上图我们可以发现，早期右上肺多发的结节，里面有些实变，有树芽征，经过治疗以后原有的实变病灶变成了气囊，可以看到气囊离胸膜还是有一段距离，可以提示肺气嚢发生的部位并不是肺泡，也不是血管，若是肺泡和血管是完全有可能挨着胸膜，那么肺气囊形成的部位就是细支气管，出院后复查原有的肺气嚢形成的地方变成了树芽征，这也进一步提示肺气嚢发生的病理基础部位是细支气管。

肺气嚢与肺空洞的区别:

空洞一般在实变的中心，与病灶中央的渗透压高和PH值低有关。

气囊一般在实变的边缘，或者在磨玻璃影区域，或者无实变、无磨玻璃影区域。

肺气嚢一般壁薄，但是金葡菌嚢壁稍厚，而空洞多为厚壁。

耐甲氧西林金葡菌与

甲氧西林敏感金葡菌区别:耐甲氧西林金葡菌肺炎的病变主要在肺周围性分布的优势明显，伴胸腔积液的几率大，但是小叶中心结节伴树芽征、支气管壁增厚的几率小于甲氧西林敏感金葡菌。

急性耐甲氧西林金葡菌肺炎病例:

74岁 女性 吸烟 心血管病史 上颌癌史

发热 咳嗽和呼吸困难3天

肺部CT显示:右肺实变影与磨玻璃密度影，小叶中心性小结节影，右侧胸腔积液。

急性耐甲氧西林金葡菌肺炎另一病例:

仅仅只表现为左肺下叶中心性结节，支气管壁增厚，很不典型吧，这是很明显的轻症，所以有时候影像学的表现个体差异还是有，不能单纯靠影像学诊断，一定要结合临床症状，实验室检查综合去分析判断。

社区获得性的耐甲氧西林金葡菌肺炎病例:

胸片显示:左侧心影后见小片致密阴影，2周后复查，右上肺实变影，此期间患者后来出现低热，体温症状不是很典型。

肺部CT显示:双肺多发浸润阴影，内见坏死与空洞。

纤维支气管肺泡灌洗液与鼻拭子中分离出耐甲氧西林金葡菌，而且携带PVL基因，可以分泌杀白细胞素，这可能与体温是低热也是有一定关系，后经甲氧苄氨嘧啶与新诺明治疗十周，复查CT完全吸收。可见磺胺类药物与二氨基吡啶类联合对耐甲氧西林金葡菌还是有一定的效果。

医院获得性金葡菌肺炎病例:

女性 79岁 糖尿病病史 呼吸窘迫

发热 咳嗽 咯铁锈色痰 低血压

肺部CT显示双肺多发性的厚壁空洞

确诊为耐甲氧西林金葡菌坏死性肺炎

血源性金葡菌肺炎病例:

上图这个病例考虑系统性血流感染比较大，肺部CT显示左肺下叶实变影，内见空洞，看见拇趾红肿、皮肤紫癜，临床上看见这种体征需不需要考虑亚急性感染性心内膜炎，我们看两者的图片对比还是有一定的差别，亚急性感染性心内膜炎是手指红肿，脚底多发紫色小斑片状，同时心超证实瓣膜区有赘生物形成。

血源性金葡菌肺炎病例:

患者有静脉注射海洛因病史

肺部CT显示右肺下叶大片实变影，靠近胸膜下，左下肺小片影，一月后复查右下肺实变范围缩小，密度增高，边缘清晰，内见空洞，原左下肺小片影消失，但是前内侧底段新增实变影，3个月后右下肺实变区内空洞缩小，出现机化性肺炎征象，很明显的界面征。

普及下机化性肺炎组织学表现:

吸入性金葡菌肺炎病例(上图):

图1:双上肺实变伴空洞，左下叶大片实变影

图2:左肺上叶舌段、左肺下叶实变影，右侧胸腔少量积液

图3:纵膈窗左下叶实变影显示更佳，伴含气支气管，右侧胸腔积液

血源性金葡菌肺炎病例:

双肺外周分布为主的多发结节影，内见小空洞，双侧胸腔积液

吸入性金葡菌肺炎病例:

图1-2:

右下肺实变、空洞，气胸

图3-4(治疗后):

气胸明显减少，实变区及空洞缩小

血源性金葡菌肺炎病例:

双肺外周分布多发结节影，伴有空洞，晕征，多与血管影相连，右下肺见楔形致密影，为肺梗死表现。

血源性金葡菌肺炎病例:

男 17岁 外伤后右下肢肿痛10天

高热，胸痛，胸闷5天

肺部CT显示:双肺结节状、斑片状实变影、双侧胸腔少量积液。5天后复查双肺实变范围增大，出现空洞和气囊，右侧胸腔积液增多，左侧液气胸，胸壁气肿。

吸入性金葡菌肺炎病例:

男 52岁 发热3天 憋气 痰中带血1天

肺部CT显示:左下肺大片实变影，左肺上叶舌段磨玻璃密度影，伴有支气管血管束增粗，右下肺小片影，抗炎治疗一周后复查肺部CT显示左下叶的实变区域缩小，趋于球形，其内可见多发小泡状空洞。

金葡菌肺炎治疗:

甲氧西林敏感金葡菌肺炎治疗

1.对青霉素敏感菌株，首先大剂量青霉素。过敏者可以选用大环内酯类、林可霉素类、或者第一代头孢菌素。

2.大多数金葡菌产青霉素酶，一般主张应用抗青霉素酶的青霉素，苯唑西林、氯唑西林等。

3.头孢菌素类头孢噻吩、头孢孟多可以使用，头孢三代一般无效，阿米卡星和磷霉素部分有效。

耐甲氧西林金葡菌肺炎治疗

1.一般认为对苯唑西林耐药者，对所有的β-内酰胺类都耐药。

2.首选糖肽类抗生素，必要时加磷霉素、磺胺类抗生素、利福平、左氧氟沙星等。糖肽类抗生素包括:去甲万古霉素、万古霉素和替考拉宁。

3.还可以选用利奈唑胺、替加环素。

普及下抗生素

替考拉宁适应症:

利奈唑胺:

替加环素:

注意看它是抑菌剂，并不能杀死细菌，虽然它对各种细菌都有效，临床上往往都会起效，但是就是达不到你想要的效果，需要联合使用。

以上内容来源于丁香园公开课(常见肺炎诊断与治疗)