功夫都在诗外：扶镜手的基本功及基础训练

腔镜是术者的眼睛。而扶镜手是摄影师、灯光师、场务……以及瑜伽大师。作为一名扶镜手，必须要有兼顾全场的眼力，**的走位，事无巨细的补光，保持各种奇奇怪怪姿势的身体素质，一丢丢摄影知识，以及一点点的心理素质。

目前一直都没有相对完整的扶镜手基本功训练方法，最早的教程要数吉林大学中日联谊医院胃肠外科的谢忠士教授的“吃鸡”训练法，（园内链接CS扶镜手和“吃鸡”扶镜手）简单粗暴，酣畅淋漓。但总不能一直教学生“吃鸡”，逼不得已把以前的学习零碎整理出来，总结成一套相对完整的扶镜手训练方法，在此献给大家，不足之处请大家拍砖。

STEP 1 熟悉手中的装备。

腔镜可操作部分主要有两个：镜头（基座）和镜身。光纤（导光束）属于镜身的一部分，调光纤其实就是在调镜身。所以我们只要把镜头和镜身认识清楚就好了。

镜头：镜头属于真正“看到”画面的部分，把前面的镜身去掉，它也能“看”到东西。简单理解镜头就是摄像头，它看到什么，显示器上就显示什么。你想看哪里，把镜头对准哪里就可以了。它真正的操作只有顺时针或者逆时针转动两种，用来调整所示画面的水平，具体含义我们到画面部分详述。

镜身：由于目前镜头还没法塞到肚子里去引导手术，只能通过一根延长管探到肚子里进行“管窥蠡测”，这根延长管就是镜身。镜身属于一个辅助装备，首先是提供照明，通过连接外光源的光纤照亮手术区域，其次它通过改变镜头视角的俯仰来扩大观察范围，目前有0度镜，30度镜和45度镜和四方向调节镜头等，这代表它窥测角度的不同。怎么理解，有请我们家妹妹上场演示。站在妹妹这个高度，完全看不到桌面上的花组成了个什么图案。要想让她看到这捧“繁华”，要么把她抱高，要么递给她一根30度或者45度镜，通过镜身调节视角后，她就能轻松看到她这个身高够不着的画面。

（她这个身高看不到桌面上的情况）

（妹妹身高的视角，相当于0度镜视角）

（相同高度，透过30度镜的视角）

（相同高度，透过45度镜的视角）

STEP 2 理解什么是好画面。

手术时没有人会看你的镜头和镜身，大家关注的都是显示器上的画面。所以，好画面才是扶镜手的追求目标。

好的画面有几个要求：稳定，清晰，平正，亮度适中，焦点舒适。

稳定：

稳定很好理解，我们到操作训练里面说。

清晰：

清晰是好画面的基本要求。从手术角度讲，画面越清晰越安全，腔镜机器在不断地升级清晰度，从以前的雾里看花，到如今的高清、超高清，硬件在不断地提高清晰度。通过正确的操作就可以将机器应有的清晰度充分展示出来。

首先应保证镜头、镜身各拍摄部位干净无污物。在连接镜头和镜身前，需要仔细观察对接部分有没有灰尘、纤维或者水痕等影响清晰度的干扰因素，仔细擦拭干净后对接。

由于胸腹腔内和手术室室温存在温度差，镜身进入腔内时可能起雾。这个原因不复杂，和大冬天戴眼镜进屋镜片会蒙一个道理。一是温度，二是湿度。号称有很贵的防雾液，本人没有见过，可能和泳镜的防雾原理差不多。目前我们常用的防雾方法有两种。一种是直接用碘伏当做防雾液。这种方法的关键在于让镜身头端留存一薄层碘伏液。镜身浸泡碘伏后，只擦拭镜身周围的碘伏，保留镜身头端部位不擦拭，或者用浸满碘伏的纱布直接沾湿头端。这种方法优点是省时方便，缺点是整个画面会变黄变暗，对画面要求高时需要重新调节白平衡。另一种方法是用热水浸泡镜身减少温差。该方法稍微耗时，在进入腔内之前，将镜身在热水杯中浸泡稍长时间，确保镜身温度不低于腔内温度。擦拭时需快速将镜身连同头端都擦拭干，防止水痕影响画面清晰度。一般初次进入腔内前浸泡时间稍长，术中浸泡时间可稍短。此方法优点是前后画面色泽不会变化，缺点是稍耗时。

在操作过程中，由于电刀、超声刀等能量器械使用时会产热，并由此产生液体或脂肪激溅，镜身头端凑得太近同样会因为温度和湿度的原因出现起雾。可在进行精细操作时，术者的超声刀夹持住目标部位还未击发时，镜身稍退远并保持观察，这样就能有效规避操作过程中的起雾，保持手术流畅。如果不幸中招，可以快速将镜身退至穿刺鞘内，待镜身变凉，观察画面清晰后可直接再进入腔内继续手术。

真正的镜身头端污染原因分触碰污染和穿刺鞘内污染，均需要将镜身拔出擦拭才能解决。穿刺鞘污染还需用纱布将穿刺鞘擦拭干净。紧急情况下可用肝表面或者肺表面刮擦，但存在画面更加模糊的风险，不建议轻易使用。

焦距也是影响画面清晰度的重要原因。由于腔镜镜头无法自动对焦，一般在手术开始前进行手动对焦，将镜身前端距离目标纱布5-10cm，调节焦距至看清纱布纤维为度，在腔内要求能看清胸腹壁的毛细血管网，一般可以保持该焦距完成手术，但是有时需要精细操作和全景观察切换时，由于距离的变化，可进行术中调焦。

平正：

这个要求属于强迫症。我们看画面，特别是手术中，都喜欢四平八稳，没有谁喜欢把手术拍出动作大片惊心动魄的画面感。如果非要说出个原因，那就是保持平正可以看清解剖关系，防止认错或者变异。用下面这张舒服死强迫症的图片来说明。

我们的眼睛看到什么，会直接映射到我们脑袋中，一般情况下我们的大脑很聪明，就算脑袋歪着，只要有参照物，我们就能知道哪里是水平，哪里是垂直。但是腔镜镜头就没这么聪明，他看到什么角度就是什么角度，展示给我们的就是什么角度了。理解成手机镜头和屏幕画面的关系可能更容易理解，手机歪了，画面也就歪了。我们的镜头歪了，我们看到的画面水平面就是歪的。再次强调，画面的平正只跟镜头有关系，跟前面的光纤镜身无关。（医院大楼，手术床，正和歪拍，画面和拍摄手机都要）

所以，找准水平面，是保证画面平正的最基本也是最核心的要求。很多书籍讲画面的时候都讲术者视野，这个词很难理解，大致可以理解为从术者两个操作孔之间透过皮肤看术区。但是只有当镜头位于术者两操作孔之间时，镜头的画面才可能是术者的视野，当镜头位于术者操作孔的侧方时，镜头所展示的画面并不是术者操作孔之间透视看到的术区画面。所以最简单粗暴的理解就是，术者做哪里你就看哪里，只要保持画面的水平就好了。

患者平卧位，解剖画面以患者的冠状面为水平面，侧卧位时，解剖画面以患者的矢状面为水平面。患者局部体位改变，手术床的调整，画面里的水平面都不能改变。

（相对水平面：在手术时根据术者个人操作习惯而定，比如说有些教授在解剖胰腺周边时，要求沿胰腺的上缘都设为水平面一溜儿顺过来。）

亮度：

整个手术画面的由光纤外接光源照明。画面整体亮度需要在光源输出处调节。亮度方面需要了解白平衡，吸光、反光现象，光线角度，景深等问题。

白平衡：白平衡用于调节整体画面的色温。明确告诉腔镜，你说的黑是什么黑，你说的白是什么白。简单的说就是选择画面的画风，调节好亮度后，对准一块区域，按下按钮，告诉腔镜，我说的白就是这个白。这样，整个画风是小清新还是装深沉就被对白区域参照固定下来。我们在操作前对准白纱布调节白平衡后，我们的画风就固定下来了，属于明亮小清新。

（灰度卡）

但是如果对白之后，再用镜头沾碘伏，镜头前就相当于加了一片黄褐色滤镜，画风就立马变成黄昏落日，原来的白就变黄灰色了。所以用碘伏防雾的情况，想要保持画面清新亮丽，就需要在浸泡碘伏后再对白。

吸光现象：由于白色纱布具有吸光现象，当纱布进入操作界面时，其他部位的亮度会瞬间变暗。这个问题很好解决，把纱布移出画面即可。

反光现象：由于光线有固定的方向，遇到一些光滑的膜性结构面时，容易出现反光现象，调整光线方向即可解决。

光线角度：由于镜身头端具有角度的原因，所投射出的光线也具有同样的角度方向。画面中央区与光线方向垂直的的部位亮度最高，其他角度画面亮度逐渐变暗。因此可以根据光线方向特点，有针对性的给操作区域补光。

景深：景深是个焦距相关的概念，我们一般通过画面上景物的清晰度来判断远近。但是整个腔镜画面中的物体本身前后距离就不大，我们有时很难区别。这时就可以通过光线的明暗来辅助判断目标结构的远近。事实上，非3D镜头想区分目标的远近，主要就是通过画面中的明暗不同来判断，所以利用光线进行适当的景深构造是保障手术安全的一项辅助措施。当然，一般的术者操作都很温柔，不会一下子就把器械戳到组织上去，但是在持针换针等精细操作时，适当利用侧向光线辅助一下，可以让术者操作起来更舒适。

焦点：

手术画面的视觉焦点建议大家还是中规中矩的设置在画面的正中央，虽然有“黄金分割法”等各种摄影取焦点的技巧，但是手术中把操作部分置于整个画面的正中央还是更符合目前的主流习惯。这属于视觉舒适的一个心理方面需求，真怎么就不对其实也谈不上。

除了位置上要把目标放在C位外，还要防止其他物品抢镜。纱布、脂肪垂或者非操作器械都可能会出现在术区，并且明晃晃地抢眼球，这时候我们就应该稍微换个角度，把无关物品移出视野或者移出中央区。

镜头的远近：以看得清手术操作为基本原则，囊括操作相关的部位、术区的器械，如果牵拉暴露的器械在画面之外，我们就需要看到牵拉组织的皱折力线，主要是防止牵张过度造成副损伤。事实上，画面的远近每个术者要求并不一样，需要多磨合才能找准术者的舒适距离。

精细操作：当有细致的血管、神经解剖时，可适当拉近镜头让局部看的更清楚。拉近距离的画面，有时需要手动调整焦距。当术者想看清楚一个精细结构时，头会不自觉地前伸，这时候我们就需要拉近画面。镜头远近的一切动作，要以教授脑袋的前后动作为标准。如果你不愿看教授的脑袋，那就等手术室忽然安静，教授不讲解也不骂人只盯着屏幕慢慢操作时，这时候就是精细操作的时候。当然这个只是初期搭台时的标准，后期你还继续让教授像唐伯虎说rap那么动脑袋，估计就要挨K了。

唐伯虎rap想感受一下教授脑袋动作的可以再重温一下。

STEP 3 操作训练

一、画面训练

1. 稳定性训练 稳定性训练是做好扶镜手的首要训练。如果你展示的画面一会儿动一下，一会儿动一下，你就等着挨踢吧。但是持续保持住某个姿势，有时候的确很困难，那么，我们就需要在手术之外进行力量训练。镜头不重，但是让我们持续保持某个姿势不动本身就很困难，所以力量训练还是必须的。我们主要训练上肢力量，至于怎么撸铁，都是外科医生这个应该不用我说了吧。除了力量，我们还是需要找到偷懒的技巧的，这就是可以合理利用支撑点。当我们肘部有合适的支撑后，我们的画面稳定就更加有保障。想要持久有个特别需要注意的点，不要耸肩，不要耸肩，不要耸肩。重要的事情说三遍。稳定性训练功夫在诗外，年轻人要记得多撸铁。

2. 画面感训练 画面感训练很玄，怎么说呢，之前科里请南方医院李国新教授做手术，李教授说了句：“你要找到画面的美感。”你看，大佬们已经不谈技术了，都在谈艺术。如果非要用技术参数来分析这个艺术，可能还是前面说的那些问题：（1）清晰度（2）水平面（3）操作部位亮度（4）操作部位占画面的位置比例（5）画面主体明确，尽量不要有无关的物体……只有多看，才能知道什么样的画面是好的画面，然后学着把它展示出来。这方面我比较愚钝，希望有行家里手看到这里技痒难忍给我们指点一二。

3. 水平面训练

要求：时刻找准水平方向。

训练方法：a训练区放置方格画面背景，拉远、推进，左右移动镜头，时刻找准水平方向。

b围绕方格画面背景顺势针或逆时针转动镜头，模拟探查腹腔、盆腔情景，关注方格背景变换，保持画面的水平面。

4. 镜头推进拉远训练

（1）对准训练

要求：准确找到目标部位，将目标置于画面内，并保持合适的大小比例。在这个过程中，要理解镜头推进镜身的运动轨迹并不是直线，不是直推直进，只要始终将目标置于画面的中央向前推进，就可以忽略掉镜身运动轨迹。

训练方法：在训练区散在放置观察目标（物体或数字），拉远镜头找到目标，推进镜头将目标置于画面合适的比例。

（2）速度训练

要求：镜头前推、后拉动作需平稳匀速，在画面切换过程中，不要有卡顿或者忽快忽慢现象。

训练方法：方式同上，关注推镜头速度。

5. 镜头跟随训练 （推进拉远进阶训练）

当器械进入体腔、携带小物体离开体腔时，均需要跟随器械拍摄。单操作孔手术大部分操作就属于典型的跟随拍摄。

要求：根据目标物体的运动，同步跟随，不能过快或过慢。

训练方法：出大招了，祭出我的秘密武器——动画屏保。可以利用动画屏幕上的活动目标进行跟随拍摄，我曾经利用游鱼屏保进行镜头跟随训练，好使。

以上训练是扶镜手的基本要求，掌握这些操作后，基本可以完成一台手术的扶镜工作。而且这部分训练都可以通过某宝或某东够买直筒式摄像头，或者便宜的内窥镜自己在空余时间练习。

二、光纤角度训练

光纤只是调整观察方向，通过光纤角度的调整，调整俯视、仰视或者从侧方观察目标。这个需要使用模拟设备训练，或者术中多体验，简单的手术开始，自己多摸索。

6. 绕行训练

要求：在操作中由于牵引角度或者操作角度原因，操作器械或者操作部位本身可能挡住需暴露的操作视野，需要根据遮挡角度进行绕行后观察。

训练方法：将观察目标前面置一窄条遮挡物（最常见是抓钳），分别从遮挡物上下、左右侧绕行后观察目标。

7. 隧道训练

要求：绕行训练的进阶，主要用于狭窄隧道内跟进，不能触碰隧道壁，直肠手术和单孔腔镜常用到。

训练方法：将目标物置于狭窄直筒形物体内（比如卷纸筒），注意不触碰直筒壁快速发现目标物。

8. 别靠训练

要求：主要用于不重要组织的别靠暴露，属于隧道训练的进阶，由于看不到被别靠物，本身比较危险，一般不建议使用。

腔镜扶镜手的基本训练就此告一段落，大家有槽忍住，写在大战前，配图仍不满意，胜了再叙。

感谢：   福建省肿瘤医院胃肠外科 臧卫东教授

           海南省肿瘤医院副院长，胃肠外科 余书勇教授

           海南省肿瘤医院胃肠外科 涂瑞沙教授

           福建医科大学附属协和医院基本外科 高剑锋博士

           解放军联勤保障部队第928医院 心胸（肝胆）外科 主治医师 我自己

特别鸣谢：

哆唻咪妹妹不配合出镜。

利益声明：

     本人与某DO不存在利益冲突，感谢某DO免费提供外景拍摄场地及道具（没有给我钱，某小鸟要不要给我双倍？）