髋关节置换术中的神经血管损伤

髋关节置换术中的神经血管损伤

神经血管损伤是全髋关节置换术不常见的并发症，然而一旦发生却相当难处理。为了避免神经血管结构损伤，需要全面了解有关解剖和损伤机制。术前设计、改进术中技术及术后密切的随访是减少神经血管损伤的先决条件。在全髋关节置换术手术中随时可发生神经血管损伤。在给患者摆体 位、手术解剖、组织松解、复位和脱位操作、取出旧的假体、假体安放前骨的准备、假体放置、用骨水泥和螺钉固定、用钢丝加固股骨大转子，及因术中操作不当引起术后迟发性血管损伤已有报道。为了避免全髋关节置换术中神经血管损伤，需要全面了解手术野周围有关解剖结构行程和位置。

一、血管损伤

髂外动静脉

髂外动脉是髂总动脉在L5-S1椎间盘水平分叉后的前分支，它斜向下沿腰大肌的内侧缘，在髂外静脉的前外侧伴行，腰大肌位于髂外动脉与前柱的内面之间沿着弓形线从近侧开始下降，肌纤维逐渐减少至远处于髂耻隆突处变成腱性结构，此处正对髋臼前上部分。

髂外静脉与髂外动脉相伴行，在近端，静脉走行于动脉的内后方；在远侧，相对于髋臼前上部分，静脉沿着腰大肌内缘走行于动脉的内下方，只有少量肌肉和筋膜介于静脉和骨盆边缘间，它位于骨盆前柱及壁层腹膜之间，沿骨盆边缘相对固定。

在全髋置换术的全过程髂外动静脉损伤已有报道，所报道的髂外静脉损伤不如髂外动脉损伤常见。给患有动脉粥样硬化的病人放置体位可能因血栓形成导致肢体局部缺血或因斑块栓塞致远侧肢体坏死，这种情况在翻修术中可能发生，因为血管已挛缩或受疤痕束缚。如果踝部多普勒测压低于５０mmHg或存在临床缺血症状，为了避免这种潜在并发症，全髋关节置换术前，应进行血管外科会诊。

手术入路中，血管位于骨盆内，在用牵开器置于前柱上暴露髋臼时可被损伤，特别是有粥样硬化性血管疾病更易发生血管损伤。目前尚不清楚的是血管损伤是因牵开器，还是因使髋关节脱位所采用的操作手法，因为反复脱位造成髂外动脉栓塞或假性动脉瘤形成。当牵开器置于髋臼横韧带近侧髋臼前缘上太靠内侧时，极有可能导致损伤，这种危险当沿着前柱在近侧放置牵开器时而减少，因前柱处血管被介入腰肌所保护。

使用骨水泥髋臼假体在准备好髋臼后，为了固定需要在髂骨、坐骨及耻骨上支扩孔及钻孔，在髋臼内面从内侧过度扩孔可导致髂外静脉损伤，钻孔时突破到骨盆内，从髋臼前壁缺损挤入过量骨水泥，因聚合物热量或直接压迫均可引起闭塞性髂外动脉损伤。

血栓形成通常需要行血栓切除、搭桥、结扎或修补，有人建议用骨水泥限制物或骨移植来避免髋臼假体置入时过度挤入骨水泥。

非骨水泥髋臼假体通常需要使用螺钉固定，在螺钉固定中，髂外静脉被划破导致大的腹膜后血肿，从而需要清除血肿及血管修补，在髋臼后壁使用螺钉固定能避免损伤。

髂外血管迟发损伤的发生是由于髋臼假体移动，骨水泥刺可导致压迫性闭塞、动脉瘤形成、假动脉瘤形成及血管腐蚀，这些迟发损伤通常是可避免的，细致的骨水泥技术能避免骨水泥挤出。当从前面牵开组织暴露髋臼时，牵开器应置于前柱的近侧骨组织，避免过度靠内侧放置。

在髋臼翻修术中，骨水泥通过髋臼前上壁穿透到髂外血管周围，攀住这些血管，当拔出髋臼假体时造成骨水泥撕裂髂外血管，甚至髂内血管也相似地被挤出的骨水泥损伤。在翻修手术前，需要进行术前评价，采用标准斜位放射照相，动脉造影术或造影剂增强CT扫描来评估在除去髋臼假体时血管损伤的可能性，在取出髋臼假体前可和血管外科医师协作，预先从腹膜后暴露髂外血管系统。

股血管

股动脉是髂外动脉经过腹股沟韧带后的延伸，它从髋关节囊前内侧经过，二者之间被髂腰肌腱分开，股静脉在接受股深静脉及大隐静脉的属支后经过腹股沟韧带深面成为髂外静脉，股动脉在关节囊处位于股静脉外侧，更易受损伤。

全髋关节置换术盆外血管损伤报道最多的是股血管损伤。当于侧卧位，为患有动脉粥样硬化血管疾患的病人摆体位，在耻骨联合和后方的骶骨间用设备固定骨盆时，必须仔细操作以免压迫股血管，可膨胀的袋状体位器也能导致腹股沟压力过大，体位放好及充气前后应触摸足背动脉以确保不压迫腹股沟内的股血管。

手术入路中，最常引发股血管损伤机制是牵开器放置不当，这种情况可发生于前外侧入路，此时牵开器太靠内远离髋臼缘前下部，用杠杆操纵牵开器可导致股动脉内膜损伤，切除髋臼前下骨赘及疤痕化关节囊也导致股动脉损伤。

在髋臼假体固定中，从前内侧挤出过多的骨水泥导致假性动脉瘤形成、血栓形成及股动脉的周围动脉栓塞，骨水泥聚合产生的热量是内膜损伤最可能的原因，延长的骨水泥刺压力导致术后血管腐蚀及假动脉瘤形成，动静脉瘘形成。用骨水泥固定期间，可以通过在该区域放置叠垫或者在聚合作用前除去髋臼前侧多余的骨水泥来避免损伤。术中没有什么出血的全髋关节置换术术后会出现局部缺血，究其原因，一是患有动脉粥样硬化，二是反复牵拉即脱位及复位手法操作，导致术中出血少，术后肢体部分缺血。Stamatakis等已证明：在脱位操作中，可发生股静脉的完全闭塞。当行短缩肢体延长纠正明显的髋挛缩时，可由于在被疤痕束缚的粥样硬化的股血管上进行牵引而致血管损伤，比较术前术后动脉造影照片可显示以前扭曲的粥样硬化血管变直，在患有动脉粥样硬化血管疾患的病人中，完全恢复长度或纠正屈曲挛缩必须谨慎，在患有动脉硬化的病人中，于先前的髋关节手术后，又行全髋置换后腿长度恢复时，因牵引所致的血管损伤已有报道。当怀疑有明显的血管疾病时，需要术中体积扫描监护或血管科会诊。

股深血管

股深动脉起源于腹股沟韧带下约3.5cm的股动脉外侧面，它在股动脉后方耻骨肌和长收肌之间经过，然后行于长收肌和短收肌之间，旋股外侧动脉起源于股深动脉近端外侧，它在缝匠肌和股直肌深面行向外侧，在股外侧肌上段表面分成升支和降支，旋股内侧动脉通常起源于股深动脉后内侧，但也可能起源于股动脉，它在耻骨肌髂腰肌之间，从内侧环绕股骨，并从后侧沿着转子间线出现于股方肌上缘。

在全髋关节置换术中，股深血管极少受损伤，而在髋臼前下缘牵开器放置太靠内侧会导致旋股内侧动脉假性动脉瘤形成，在该区域挤出的骨水泥也可导致旋股内侧动脉损伤，该动脉经常在股方肌上缘受损伤，但除非损伤比较靠近起点，极少导致大出血。翻修术中，切去疤痕和关节囊也会导致旋股外侧动脉损伤。

闭孔血管

闭孔动静脉通常一起横跨骨盆外侧壁，表面被壁层腹膜覆盖，静脉在最下侧，闭孔内肌及筋膜位于这些结构外侧，闭孔动静脉在闭孔上外侧部相接近，在此处他们经闭膜管出骨盆，这些结构在闭孔膜处相对固定，包绕腹膜并相对不变。

有1例报道在翻修术中，假体头运动时因骨赘或骨水泥刺划破血管所致闭孔动脉损伤。如果髋臼前下部份被触及或在髋臼横韧带之下将牵开器放入闭孔外上区域也可发生损伤。

臀上血管

臀上动脉是髂内动脉的后分支，在从坐骨切迹上部经过时最接近后柱，在经梨状肌上孔出骨盆时相对固定，腹膜外脂肪组织囊在这些结构和髋臼后柱间从而提供了组织空位。

由于在坐骨切迹范围内固定螺钉发生臀上动脉破裂，当末端尖锐的牵开器插向切迹方向时也可发生损伤，在该点臀上血管距骨2mm。为了减少经髋臼拧入螺钉时臀上血管损伤，应用手指轻轻触到切迹，而不用器械伸入该区。

臀下和阴部内血管

臀下和阴部内血管是髂内动脉前支的终末支，这些血管在梨状肌和尾骨肌之间出骨盆进入臀区，他们在坐骨棘水平离后柱最近。阴部内血管在环绕坐骨棘从坐骨小切迹再入骨盆时，稍稍离开后柱，臀血管在坐骨大孔较低部分的梨状肌下通过，如果使用过长螺钉行髋臼假体固定，这些血管也可发生损伤，这些螺钉露出后柱的长度必须在5mm以下，因这些结构与骨相距至少5mm。

象限系统

很多有关解剖和手术的报告及教科书展示了环绕髋臼和股骨近端的神经和血管，使用髋臼象限系统可很容易地理解髋臼解剖及周围神经和血管，该系统用髋臼内一个固定点（一般为髋臼中心点）作参考来确定骨盆内结构的位置。对于初次髋关节置换术或在翻修术中，当原骨性髋臼仅部分完整及髋臼凹可能不存在时，从髂前上棘划一条线来将髋臼分成等二部分，如果这条线在中点被其垂直线二等分，即形成４个象限。象限可用于为经髋臼置放螺钉划分安全区和危险区，也可作为牵开器放置向导，为行移植物固定的髋臼固定孔钻孔作向导，或评估某一特定髋臼区的骨厚度。

在前象限使用固定螺钉，固定孔或辅助安全牵开器可能会危及闭孔神经、动静脉。闭孔神经血管位于前下象限，这些结构附带少量软组织或肌肉，这些保护性填充物位于骨盆骨附近，因前象限缺乏骨，损伤的危险更大。每当可能时，应避免以骨水泥或经髋臼螺钉接触相对于前象限的内侧髋臼骨，牵开器放在前柱之上时应仔细操作。在过度扩孔，安放骨水泥固定孔或经髋臼螺钉安放中，髋臼的边缘区经常被累及。髋臼假体偶而由于移植失败发生内移，该髋臼内区与沿上四边形表面的闭孔神经、动静脉相对。由于相对于这些结构的比较小的闭孔内肌老化和较浅的髋臼骨厚度，损伤的危险增加。

后象限则不同，坐骨神经和臀上神经血管路径与后上象限相对，臀下和阴部内结构与后下象限相对，与前象限的薄骨相比，后象限中心区的骨厚度是25mm以上，在这些区域可相对安全地置放螺钉和固定孔。另外，在用牵开器和螺钉固定时，坐骨神经可轻轻地牵开以减少损伤的可能性，坐骨切迹易于触及，从而有利于神经血管的保护。臀下和阴部内神经血管在坐骨棘水平触不到，如果牵开器沿后柱骨放置，因神经血管可相对活动从而被保护。象限系统为定位髋臼周围神经和血管结构提供了有益的指导，神经血管损伤机制的知识及利用解剖标志确定解剖结构的能力有助于外科医师减少全髋关节置换术中的神经血管损伤。

二、神经损伤

全髋关节置换术伴随神经***发生率为0－3%，翻修术伴随的发生率为2.9%－7.6%，坐骨神经麻痹（腓总神经麻痹或无胫神经麻痹）占这些损伤的大多数，这些病人中的一部分表现出功能恢复且恢复得很好，很多人则遗留严重损害和伤残。Weber等报道了2012例连续性全髋关节置换术周围神经损伤的发生率为0.7%。在一组术前术后行肌电扫描研究的28例病人（30个全髋关节置换术）的前瞻性研究中，同是这些研究人员，他们报告神经损伤的发生率为70%。尽管这些病人中多数没有损伤的体征，且一年随访中都正常，对潜在的神经损害仍不可低估。

病理

Sundar Land对神经损伤的病因学做了广泛研究，全髋关节置换术似乎与三个发病因素相关：(1)压迫  、(2)牵引及  (3)局部缺血。虽然已知的神经损害的原因很明显，仍有必要意识到有二种以上的因素在最终临床表现上有相加作用。肢体延长2.5cm可能是术后腓总神经***原因，但牵开器压迫或广泛的周围神经分离可能会降低神经耐受随后的延长（牵引）阈，由于各种因素的相关作用依病人而异，尚难以提出如何预防这些并发症。

压迫性神经损伤可能继发于牵开器放置或血肿形成，最终临床表现可从短间隔的暂时传导阻滞发展为继发于神经内膜鞘内轴索破裂的不可逆性神经损伤，损害程度取决于作用力，力的作用时间及周围软组织对力消散的数量。神经牵拉伤伴随着术中操作即肢体延长和侧移位，或二者兼而有之而发生，神经束周围结缔组织的数量及有问题的神经的相对移动可减缓牵引力和牵引时间。仅占神经长度6%的快速延长可致明显的神经损伤。缺血性神经损伤因压迫和牵拉器械而发生，由于神经营养血管直接损害导致的原发损伤也有报道。

坐骨神经和阴部神经

坐骨神经包括胫神经和腓总神经，是起源于L4－S3的骶丛上根的延续，坐骨神经在坐骨大切迹出盆处近侧位于梨状肌的前内侧，它从梨状肌之下（下梨状凹）发出，经过髋臼后柱的后外侧面之上，然后从股骨大转子和坐骨结节间越过闭孔内肌、子肌和股四头肌下降。

当坐骨神经从坐骨切迹出来时，神经纤维已立体定向，腓总神经更靠外侧，在10%的个体中，二个分支（胫神经和腓总神经）分别起自骶丛，腓总神经下降倾斜度比胫神经大，使得腓总神经纤维更靠表面而易受到损伤。Edwmds等分析了12例疑有牵拉所致腓总神经麻痹病人的肌电和神经传导研究数据，神经经胫骨前肌和趾伸肌纤维颤动电位及神经传导速度的明显减慢被认为可证实原发神经损伤该点。然而，微弱的异常纤维颤动潜能在接受腓总神经二个分支的二头肌短头可记录到（膝关节水平之上260mm－150mm处）。正常的腓肠肌功能伴发的研究结果证实神经损伤发生在坐骨神经腓侧部，坐骨神经的这二种解剖特点解释了该观察，腓侧部有二个相对的固定点－坐骨切迹和腓骨小头，同样注意到腓总神经的神经束结构含有被疏松结缔组织包裹的大神经束，而胫侧部具有较小的神经束及较多的结缔组织，这使得坐骨神经的胫侧部在表现出神经损伤征象前能承受很大比例的拉长。

坐骨神经和腓总神经损伤机制

坐骨神经和腓总神经麻痹是全髋关节置换术伴随的最常见的周围神经损伤形式，报道的发生率为0.5%---20%，这些百分比的意义被仅严重神经损伤才表现临床并发症的情况所掩盖，并发神经损伤（坐骨神经＿股神经、坐骨神经＿闭孔神经）发生比例多达20%，仅有明显临床损害的才被注意到。

Edwands等报道了三种危险因素：翻修术，带或不带有肢体侧移位的延长术及女性，甚至在把先天性髋关节脱位排除在研究对象之外时，女性仍为更显蓍的危险因素，缩减的肌肉量及坐骨神经血供的变异被假定为可解释这种观察。肥胖、年龄、手术入路及术前活动范围未列为坐骨神经和腓总神经麻痹发生的危险因素。

坐骨神经和腓总神经***病因不明。在一些实例中，手术步骤的回顾有利于损伤原因的确定，下表总结了从这些研究中几项得出的结果。.

 70例全髋关节置换术并发的坐骨（腓总）神经麻痹

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直接损伤                                 ９

    电灼器烧伤              １

    牵开器损伤              １

    扩孔器损伤              １

    神经横断                １

    技术困难                ２

    神经暴露                １

    缝    合                １

    术中股骨骨折            １

术后脱位                                  ４

出    血                                  ８

牵    拉                                ２０

                                        ４１

原因不明                                ２９

    总    计                            ７０

个别病例报告证明因在转子上环绕金属丝致坐骨神经损伤，神经压在骨水泥刺上及断裂的转子金属丝移动致神经损伤，后二种机制被报道为延迟的坐骨神经麻痹，如表中所注22%的坐骨神经麻痹起因于直接损伤。

坐骨神经的解剖行径使它在髋关节置换术中易受损伤，相对容易遭受损伤的坐骨神经易受后髋臼牵开器和强力扩孔器致伤，未引起注意的髋臼及股缺损可导致神经被挤出的骨水泥及热量或相关压力损伤。在穿过转子金属线时股骨的内旋转或环扎丝线增加了后外侧结构的暴露，从而减少坐骨神经误扎的机会。在后象限用髋臼螺钉固定是比较安全的，而手指触摸钻孔，特别是在坐骨切迹，是谨慎的且易于完成的，然而先前的手术使正常的解剖标志混乱。对解剖知识，神经损伤潜在性的理解及清楚直接损伤的机制可减少这种损伤。

术后脱位占已知的坐骨神经和腓总神经麻痹原因的10%，一旦有脱位表现，必须充分意识到在复位前的神经学检查，髋关节已稳定复位后，再次仔细检查神经功能仍是必要的。swdalamd指出：受压所致神经损伤程度与压力大小及持续时间呈正相关，全髋关节置换术后若发生脱位，迅速复位是受到鼓励的。

出血并发症占术后坐骨神经和腓总神经麻痹病因的20%（见表），急诊手术减压可减轻压力的大小及持续时间并有希望减轻神经损伤的程度从而利于恢复。

延长和肢体的侧移位与坐骨神经和腓总神经麻痹有关，并占表中已知麻痹原因的50%。Weber等未将神经损伤与对１４名病人延长量相比较，Johnson等也未能确定肢体对延长的耐受量，据报道牵拉有助于其它致伤力发挥作用。表中所列的坐骨神经麻痹有40%无法解释，几名研究者假定这些损伤是继发于术中牵开器放置及操作，考虑到坐骨神经解剖，这似乎是一个合理的结论，以下有关体感激发电位（SSEP）的讨论支持该结论。

结局及预后

Edwands等通过比较分析坐骨神经麻痹与腓总神经麻痹、牵拉所致麻痹与直接损伤所致***结果得出结论：患腓总神经损伤的病人比患坐骨神经***病人恢复得好。１２ 名腓总神经麻痹病人中１１名是由于牵拉，仅３例显示完全恢复，１１例坐骨神经麻痹中，４例被认为继发于牵拉，这４例病人生活质量不如因牵拉所致腓总神经***１１例，１１例坐骨神经麻痹病人中的４例是由于直接损伤（牵开器，电烙器烧伤，缝合及术中股骨骨折），这些病人比牵拉所致麻痹病人生活质量高，３名无法辨别损伤原因病人的临床病程与有直接损伤者相似。

Schmalzreic等回顾了53例患有坐骨神经和腓总神经***随访1-16.5年的记录发现患坐骨神经和腓总神经麻痹病人功能恢复差别较小，而且预后直接与神经损害程度相关，所有术后遗留某些运动功能的病人或在住院期间恢复某些功能的病人均有较好的恢复，不患有严重感觉迟钝的病人生活得很好。给这些病人评分使用的测定参数分别为疼痛、行走功能及活动度，所有患神经损伤的病人显示了行走能力的减退。有意义的是观察到：尽管这组研究中的病人结局与早期报告无显著差异，Schmalzreid等认为神经麻痹是全髋关节置换术最难处理的并发症。虽然在髋积分中通常使用的客观评价表现出很好的结局，病人仍不满意。

股神经麻痹

与坐骨神经和腓总神经麻痹相比，全髋关节置换术并发股神经***发生率一直未作过很好的统计，在最近发表的―系列全髋关节置换术股神经麻痹中，Simmons等报道了440例连续操作中的发生率为2.3%。股神经麻痹也可能与坐骨神经麻痹共同发生，其临床表现可能被术后使用辅助性行走装置所掩盖。股神经由2－4腰神经根分支所构成，它在骨盆内位于髂腰肌之上并通过股三角进入大腿分布于髂肌、耻骨肌、缝匠肌及股四头肌群。

股三角直接位于髋关节前内侧，而且在该区股神经易受损伤。该三角上界为腹股沟韧带，外侧为缝匠肌，内侧为长收肌，三角底由髂腰肌和耻骨肌构成，其顶为阔筋膜，股神经及股动静脉在近端彼此经过该区，该部位相当坚硬，为水肿及血肿提供的减压空间较小。

股神经损伤机理

多数坐骨神经损伤机理也可导致股神经损伤，包括骨水泥外渗，牵拉或张力，血肿及牵开器放置，股神经病的独特性在于损害继发于股动脉的假性动脉瘤。

继发于骨水泥的股神经损害已有报道，Press等报道了2例因骨水泥的股神经麻痹并进一步确定损伤是继发于髋臼骨水泥的挤压。此外，因聚合物热量所致损害及骨水泥所致神经完全束缚已有报道，髋臼置换术中生物固定材料的使用可减少该并必症，然而经前上及前下象限固定可导致这些损伤。如Wasielewski等所说的，这些象限不安全，一般不作螺钉固定。全髋关节置换术伴发的股神经麻痹及显著屈曲孪缩表现已有报道，全髋关节置换术后病人髋轻微屈曲位可使股神经免受术后牵拉伤。

出血及血肿形成已被文件证明可导致股神经病，二者都伴随全髋关节置换术及在有出血疾患的病人中自发发生。Goodfeuow等已证明：制动对血友病患者的股神经病有很好的治疗作用，同时手术减压是必要的。

牵开器放置似乎是股神经损害的主要原因，Simmon等报道了10例全髋关节置换术并发的股神经麻痹并得出结论：10例均系因牵开器放置，这些研究者作的解剖研究证明前Hoh mann牵开器的尖端极接近股神经，虽然理论上被髂腰肌的肌块所保护，实际肌质较少，特别是当它逐渐变细为键性附着时，因此当放置前髋臼牵开器时，必须非常小心谨慎。

由于股动脉损伤所致的股神经损伤要经常考虑到，虽然在股动脉损伤节段股神经完全被遮盖，外科医师应警惕继发于血肿形成的早期术后神经麻痹。全髋关节置换术后晚期的股神经麻痹可能是与股动脉有关的假动脉瘤形成的迹象，必须考虑血管外科会诊及动脉造影术。

预后及结局

全髋关节置换术后发生的股神经损伤的预后与坐骨神经、腓总神经损伤一样建立在损伤机制的基础上，股神经完全被骨水泥束缚与较差预后有关，然而由于骨水泥刺激物的侵犯所致损伤可通过手术除去刺激物及神经松解来改善。

前牵拉器放置并发的股神经损伤病人生活较好，特别提到继发于牵开器放置的10例股神经麻痹病人在一年内的完全恢复，象坐骨神经及腓总神经麻痹一样，由于牵开器放置的股神经直接损伤似乎与股神经功能恢复这种最好预后有关。

闭孔神经麻痹

闭孔神经病是全髋关节置换术罕见的并发症，We ber等在2021例全髋关节置换术中记录到1例闭孔神经麻痹，Eftekhar及其同事们在800例手术中见到1例，Siliski及Slou报道了4例闭孔神经麻痹，所有4例都是由于挤出的骨水泥所致。

闭孔神经***诊断较难做出，全髋关节置换术伴发的腹股沟持续疼痛，骨盆放射显像骨水泥挤出的证据，闭孔肌力的临床检查，积极的肌电扫描检查结果对证实该诊断是必要的。

闭孔神经解剖

闭孔神经、动静脉经过髋臼四边形表面，闭孔神经血管经过闭孔上外侧部的闭膜管出骨盆，神经血管结构在该位置比较固定。

闭孔神经麻痹机制

多数报告中，闭孔神经病是继发于钻、骨水泥或二者都侵害盆内结构。已注意到髋臼内壁的侵害、耻骨支的缺陷及金属网不足以使骨盆内结构免受骨水泥侵害，对所有怀疑骨缺损进行骨移植是必要的。螺钉固定做为闭孔神经损伤的原因尚无报道，如果要避免该并发症，考虑到闭孔神经与髋臼四边形表面极靠近，螺钉放置避开髋臼前下象限是必要的。

预后及结局

Weber等报道了闭孔神经麻痹病人有良好的恢复，这种损伤原因不明，怀疑为牵开器放置所致。Siliski及Scot报道了3例闭孔神经***手术治疗，1例因骨水泥块致神经移位而术中神经传导未受损的病人，除去骨水泥症状缓解，其他2例麻痹与骨水泥完全束缚神经有关，其中1例病人，在保护神经情况下除去骨水泥未缓解疼痛，另1例病人在骨水泥遗留之处行闭孔神经部分切除术，二个月后，病人自诉腹股沟痛缓解。一旦诊断确立，这些准则可用于治疗继发于骨水泥的闭孔神经麻痹。

体感诱发电位

在脊柱手术中体诱发电位（SSEP）已广泛使用，这种非侵入性手段能用于监护从周围神经至感觉皮质的神经系统的生理功能，同一原理已被用于全髋关节置换术中坐骨神经损害的探测。腓总神经是全髋关节置换术中最常受伤的周围神经，并易于在术中受到刺激，监护方法已有详细描述。

Storu首次报道了在髋关节置换术中使用体感诱发电位，他们研究了50例病人，记录到10例病人的12处暂时性神经损害（20%），3例是因髋臼准备中牵开器压迫，1例是因髋臼扩孔器侧滑，6例是因股骨扩髓中肢体移位所致，2例因试复位时过度牵拉，术中步骤均采用正确方法的，未发生术后神经麻痹。Black等报道了100例使用体感诱发电位监护的连续性全髋关节置换术，坐骨神经***发生率为2%，18例病人术中变化与确立的标准相吻合，2例病人呈现不完全坐骨神经麻痹，这些变化持续到伤口愈合，1例病人在翻修术髋臼准备中有神经损伤征象，原因是残留的股骨成分在松解中压迫坐骨神经（年长病人股骨干切除的发病率极高）。第2个病人呈现神经损害，但所有使肢体及牵开器复位的尝试均未成功。Black等将该结果（2%）与以前未监护病人的2.6%的坐骨神经麻痹结果作了比较，他们从该比较及监护病人所需费用得出结论：术中监护不应成为常规。然而，对高危病人包括哪些先天性髋关节脱位病人监护，则有潜在价值。Nercesson等研究了60例接受翻修术或全髋关节置换术再次手术病人，25例用体感诱发电位监护，在监护组，32％表现术中神经损伤征象，一旦采取适当措施，没有病人呈现术后神经麻痹征象，35例未监护中，2例呈现术后神经缺损（5.7%）。

体感诱发电位监护不用于没有神经功能缺陷的情况，因监护设备高达250.000美元，并且需经特别培训的人员来使用，麻醉仅限于用一氧化氮麻醉剂及肌松驰剂的技术，不用硬膜外麻醉，这些规定可能令麻醉学家不能接受，特别是对于患有多种内科疾病的人。

如果要避免全髋关节置换术并发神经血管损伤，需要完全清楚骨盆及股骨近端的解剖。避免在前象限使用髋臼螺钉固定是关键。骨水泥技术很重要，所有髋臼及股骨缺损应行骨移植，以避免粗心大意所致骨水泥移动。应用有关神经血管结构位置的知识指导牵开器放置。比较困难的翻修操作及复杂的首次全髋关节置换术，应行术前血管神经评价及体感诱发电位监护。在发生术后神经***情况下，应仔细的回顾手术过程以判定损伤原因，这样外科医师能较好地对神经恢复的可能性为病人提供恰当的咨询。