脊髓损伤的康复评定

脊髓损伤的康复评定

                              整理自神经康复学

一、一般评估：瘫痪部位、程度，肌萎缩，肢体周径的测量，肢体长度的测量。

二、功能评估：

1、对脊髓损伤神经受损情况的评定

1）脊髓神经受损水平  是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。如C6损伤，意味着C1-C6节段仍然完好，C7-S5节段有损伤。

确定损伤平面时应注意：⑴脊髓病损水平主要以运动受损平面为依据，但T2-L1节段，运动受损平面难以确定，主要以感觉受损平面来确定。⑵运动平面和感觉受损平面是通过检查关键肌的肌力和关键性的感觉点的痛觉和轻触觉来确定。见下图。⑶确定受损水平时，该平面关键肌的肌力必须≥3级，该平面以上关键肌的肌力必须≥4级。如C7发出的神经纤维主要支配肱三头肌，若患者的肱三头肌肌力≥3级，C6节段支配的桡侧腕伸肌肌力≥4级，则可判断损伤平面为C7。⑷损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录（右-运动，左-运动，右-感觉，左-感觉）。

受损水平的确定

运动（3级及以上的肌力）水平

感觉水平（针刺、轻触）

C2

枕骨粗隆

C3

锁骨上窝

**

肩锁关节顶部

C5屈肘肌（肱二头肌和肱桡肌）

前肘窝外侧

C6伸腕肌（桡侧伸腕肌）

拇指

C7伸肘肌（肱三头肌）

中指

C8中指末节指屈肌（指深屈肌）

小指

T1小指外展肌

前肘窝内侧

T2

腋窝顶部

T3

第三肋骨锁骨中线

T4

第四肋骨锁骨中线

T5

第五肋骨锁骨中线

T6

剑突水平

T7

第七肋骨锁骨中线

T8

第八肋骨锁骨中线

T9

第九肋骨锁骨中线

T10

脐

T11

第11肋间锁骨中线

T12

腹股沟韧带中点

L1

T12-L2距离的一半（L2在股前中点上）

L2屈髋肌（髂腰肌）

股前面中点

L3伸膝肌（股四头肌）

股内髁

L4踝背伸肌（胫前肌）

内踝

L5趾长伸肌（踇长伸肌）

足背第3跖趾关节处

S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）

外踝

S2

腘窝中点

S3

坐骨结节

S4-5

肛周区

2）脊髓炎损伤神经病损程度评定  根据ASIA损伤分级（下图），病损平面是否完全性的评定以最低骶节S4-5有无残留功能为准。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。完全性脊髓损伤：S4-S5既无感觉也无运动功能，可有部分保留区，但不超过3个节段。不完全性脊髓损伤：S4-5有感觉或运动功能，部分保留区超过3个节段。

ASIA损伤分级

损伤程度

临床表现

A 完全损伤

S4-S5无感觉和运动功能

B 不完全损伤

损伤水平以下，包括S4-S5，有感觉功能但无运动功能

C 不完全损伤

损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力＜3级

D 不完全损伤

损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力≥3级

E 正常

感觉和运动功能正常

3）脊髓休克的评定

球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。但也有15%-30%的正常人不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。具体检查方法：用戴手套的示指插入肛门，另一手刺激龟头（女性刺激阴蒂），阳性时手指可以明显感觉肛门外括约肌的收缩。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。

2、运动功能的评定

1）肌力的评定  采用徒手肌力测试（MMT）进行评定

运动评分法（ASIA）

右侧的评分

平面

代表性肌肉

左侧的评分

5

C5

肱二头肌

5

5

C6

桡侧腕伸肌

5

5

C7

肱三头肌

5

5

C8

中指指深屈肌

5

5

T1

小指外展肌

5

5

L2

髂腰肌

5

5

L3

股四头肌

5

5

L4

胫前肌

5

5

L5

踇长伸肌

5

5

S1

腓肠肌

5

采用MMT法测定左右两侧，如测得肌力为1级则评1分，为5级则评5分。最高分左侧50分，右侧50分，共100分。评分越高肌肉功能越佳，以此评定运动功能。

2）肌张力的测定  一般按对关节进行被动活动时所感觉的阻力进行肌张力及肌痉挛状态评价。

改良的Ashworth痉挛评定量表

0级

无肌张力的增高

I级

肌张力轻微增加：受累部位被动屈伸时，ROM之末出现突然卡住然后释放或出现最小的阻力。

I+级

肌张力轻微增加：被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力。

II级

肌张力较明显增高：通过ROM的大部分时，阻力均较明显的增加，但受累部位仍能较容易地移动

III级

肌张力严重增加：进行PROM检查有困难

IV级

僵直：受累部分被动屈曲时呈现僵直状态，不能活动。

3、感觉功能的评定

采用ASIA的感觉指数评分来评定感觉功能，选择C2-S5共28个节段的感觉关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分：0=缺失，1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏），2=正常，NT=无法检查。

针刺觉检查常用1次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。

每种感觉一侧最高为56分，左右两侧为112分。两种感觉得分之和最高可达224分。分数越高表示感觉越接近正常。

4、反射的评定

球海绵体反射，操作同前。

其他神经反射和病理反射均同于神经科检查。

5、性功能障碍的评定（此处简述脊髓损伤男性性功能的测定）

1）检查有无精神性勃起的可能  睾丸的传入神经进入T9，因此如捏睾丸有不适，表示损害未波及T9，有精神性勃起的可能，反之则无。

2）检查有无触摸性勃起的可能  以一手指入肛门，另一手捏患者龟头，如肛门括约肌有收缩，表示圆锥、马尾和阴部神经完好，有触摸性勃起的可能，反之则无。

3）检查有无***体验的可能  需按下列顺序做两项检查：先检查外生殖器有无痛、冷、热觉。如有，表示外生殖器的冲动传入外侧脊丘束至脑的通路存在。然后再让患者按命令收缩肛门括约肌。如能表示由脑-锥体束-外生殖器的通路仍存在。两种检查结果正常意味着有***体验的可能。如有一项不正常，均不可能有***体验；男性不能射精。

6、日常生活活动能力（ADL）的评定

截瘫改良巴氏指数评定表

Barthel指数评定内容及记分法

ADL项目

自理

稍依赖

较大依赖

完全依赖

进食

10

5

0

0

洗澡

5

0

0

0

修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）

5

0

0

0

控制大便

10

5

0

0

控制小便

10

5

0

0

上厕所

10

5

0

0

床-椅转移

15

10

5

0

行走（平地45m）

15

10

5

0

上下楼梯

10

5

0

0

Barthel指数评分结果：最高分是100分，60分以上者为良，生活基本自理；60-40分着为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；40-20分者为重度残疾，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。