关于肌张力增高的一点思考（二）
前情回顾
引起肌张力增高的机制是复杂的，疾病是多样的，总结梳理一下是有好处的。
前一次提到了肌张力增高的锥体系和锥体外系两个层面的定位：关于肌张力增高的一点思考（一）
这次总结一下另一个层面的定位，顺带回答一下上一次留下的第二个问题：僵人的肌张力增高和锥体外系疾病的肌张力增高有什么不同？
脊髓
有这么一种可以引起严重肌强直的疾病，种种迹象表明定位在脊髓，但又缺乏传统的诸如感觉、运动等长束体征，它就是僵人综合征(stiff-person syndrome,SPS)，或者更时髦的称法：僵人谱系疾病(stiff-personspectrum disorder ,SPSD)，包括了三种类型：
僵人综合征
僵肢综合征
伴强直的进行性脑脊髓炎
提示僵人定位在脊髓有几个方面的证据：
主要表现是轴性肌肉受累，四肢有波及；
颅面部肌肉几乎不受累；
周围神经传导正常；
虽然有持续的运动单位电位，但没有失神经电位；
睡眠、周围神经阻滞、脊髓或全身麻醉后，症状和体征消失。
没有病理征、没有感觉平面，提示僵人并非狭义的能够靠横定位纵定位的局灶性脊髓病。
随着发病机制研究的深入和僵人谱系疾病的提出，逐渐明确SPSD是一种自身免疫抗体介导的，除了脊髓之外，还可能波及大脑、脑干的中枢神经系统自身免疫性疾病。
目前可能与其发病有关的抗体有六种：
Six autoantigens have beenidentified, including glutamic acid decarboxylase (GAD65),the α1-subunit of the glycine receptor (GlyR),amphiphysin(AMPH),gephyrin,dipeptidylpeptidase-like protein 6 (DPPX),and the γ-aminobutyric acid-A(GABA-A) receptor (GABAaR).
JAMA Neurol. 2016 June 1; 73(6): 714–720.
分别是：
谷氨酸脱羧酶抗体
甘氨酸受体（α1亚单位）抗体
双载蛋白抗体
桥尾蛋白抗体
二肽基肽酶样蛋白6抗体
GABA-A受体抗体
EugeniaMartinez-Hernandez等的研究提示最常见的也是最直接影响两种递质的抗体是GAD和GlyR，其他四种少见。
结合示意图看一下，六种抗体对应图中六个红色标注。
图自：Nervenarzt. 2018 Feb;89(2):207-218.
这是一篇德文综述，好在和英文差别不大……如图所示是脊髓最主要的抑制性递质在突触间的传递途径。GABA和Gly是脊髓最主要的两种抑制性递质，广泛存在于脑干和脊髓的灰质当中，它们经过突触前膜释放入突触间隙，由突触后膜上的相关受体摄取，进入下一级神经元细胞内发挥抑制作用。
比如抓握的时候，屈肌接收兴奋收缩而伸肌受到抑制放松。
那么这条通路上的任一环节出问题都有可能导致抑制作用减弱，兴奋作用增强，出现静息状态下，肌肉持续的收缩，表现为肌强直，肌电图可以看到持续的运动单位电位发放。
因为并非前角及周围神经的损伤，所以没有失神经电位，周围神经传导正常。至于抗体类型与临床表型的对应关系尚没有定论。
顺带说一句，为什么GAD抗体阳性常伴有糖尿病、哮喘等疾病，是由于GABA在外周的分布决定的。GABA是一个很复杂的递质，除了在中枢神经系统之外，还少量的分布在胰岛、胃壁、肺等器官。GAD抗体对特定GABA的抑制也可能对上述器官产生影响。
明白了僵人肌强直的机制，我们可以粗略总结一下它与锥体外系强直的区别：
从程度上来说，这类疾病引起的肌张力增高用了僵直（stiff）来体现比锥体外系的强直（rigidity）更严重的程度。
从对药物的反应来说，僵人等一类疾病对苯二氮卓类药物敏感，睡眠中消失；而锥体外系的强直则没有这样的特性。
从发病形式而言，僵直可以急性、亚急性、慢性甚至更常见的是波动性起病，而锥体外系强直除了个别进展很快，大多数是缓慢起病，逐渐进展。
从发病机制而言，僵人等疾病与自身免疫抗体激活有关，锥体外系疾病则为多因素所致的神经系统变性。
从电生理角度看，僵人有大量持续运动单位电位，而锥体外系疾病几乎没有。
欢迎补充……
至于破伤风，是因为破伤风毒素通过神经-肌肉间的传递逆行进入中枢，抑制GABA和Gly的生成，从而模拟出僵人一样的表现。一样的发病机制导致二者从临床表现很难鉴别，只能通过有无外伤以及病程分辨。
再回过头来看定位，狭义的僵人综合征定位脊髓勉强可以。广义来讲，僵人谱系疾病的定位要比脊髓更加宽泛了。
