容易被忽视的“忽视”-关于NIHSS评分的思考

唤醒提问命令迟，凝望视野面容知。上下左右协调动，感觉语音不忽视。

                                 -天坛医院杜万良

NIHSS评分，是神经科医生工作时最常应用的量表，甚至可以说没有之一。但是在临床工作中，不知大家是否严格按照NIHSS评分的评分标准进行评定。例如：肌力评分时是否要求患者上肢抬起10秒，下肢抬起5秒？存在失语患者，是否对意识水平提问进行评分？昏迷患者，语言是否进行评分？

在网络各平台中，特殊情况例如昏迷患者或者失语患者如何进行NIHSS评分，存在大量解读文章，大家的观点基本统一，NIHSS评分原表中也可在解释中找到依据。

国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会联合中国疾病预防控制中心慢病中心发布的一系列脑卒中临床评估量表教学视频中，NIHSS评分得到了很多专家的详细讲解。另外，网络上可以找到一篇英文教学视频。

不过，我印象中，在自己的临床工作中，几乎没有给“忽视”评过分？似乎“忽视”在评分时都被忽视了。

在战友@派大星9527  nihss评分表中的偏盲和忽视如何区分 中提了两个问题，如果病人存在双眼同向性偏盲，那如何判断偏盲侧存在忽视？如果偏盲病人消退也算分的话，会不会高估病情？感觉可能忽视掉“忽视”的，不只我一个。

  查找了一些资料，试着看能不能把忽视弄明白。

在NINDS官网上下载的原版NIHSS评分，忽视的内容如下

Extinction and Inattention (formerly Neglect): Sufficient information to identify neglect may be obtained during the prior testing. If the patient has a severe visual loss preventing visual double simultaneous stimulation, and the cutaneous stimuli are normal, the score is normal. If the patient has aphasia but does appear to attend to both sides, the score is normal. The presence of visual spatial neglect or anosagnosia may also be taken as evidence of abnormality. Since the abnormality is scored only if present, the item is never untestable.

关于评分标准如下

0 = No abnormality.

1 = Visual, tactile, auditory, spatial, or personal inattention or extinction to bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities.

2 = Profound hemi-inattention or extinction to more than one modality; does not recognize own hand or orients to only one side of space

在国内能找到的NIHSS评分表中，各版本不尽相同

版本（一）2016年中国脑卒中大会发布的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中的附表，对于忽视的内容如下

11．忽略： 若患者严重视觉缺失影响视觉忽略的检查，皮肤刺激正常， 则记为正常。若失语者确实表现为关注两侧，记正常。视觉空间忽略或疾病感缺失可作为忽略的证据。

评分标准如下：

0＝正常

1＝视、触、听、空间或个人的忽略；或对任何一种感觉的双侧同时刺激忽略

2＝严重的偏身忽略；超过一种形式的偏身忽略；不认识自己的手；只对一侧空间定位

版本（二）王伊龙等.溶栓相关临床工具

版本（三）中国卒中联盟颁布NIHSS（网站打不开，找不到了）

三者内容基本一致，暂且不提忽视的问题，在多个国内翻译的版本中，NIHSS评分中关于视野的说明是：如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。 明确的非对称盲(包括象限盲），记 1 分。 任何原因的全盲记 3分。 濒临死亡的记 1 分，结果用于回答问题 11-忽略。（原文为Score 1 only if a clear-cut asymmetry, including quadrantanopia, isfound. If patient is blind from any cause, score 3. Double simultaneousstimulation is performed at this point. If there is extinction, patientreceives a 1, and the results are used to respond to item 11. ）

濒临死亡？ 全盲记3分，濒临死亡记1分？

蔡必扬等学者在中华神经科杂志发表的《关于美国国立卫生研究院卒中量表翻译的警示》中提到：若病人濒临死亡记1分翻译不符合原文意思,更合适的翻译是：“此时进行双侧同时刺激法检查。如果患者存在视觉对消，此项为1 分，并且结果用于评估第11项”。徐威等学者发表的《现行NIHSS评分中文译版的勘误及建议正确译文》中提到，extinction的通用翻译为“灭绝、消亡”，而在神经专科术语该词为“忽视”。并提及：“患者未注意到病变侧的刺激，但他们最终能够正确识别并区分两侧的刺激。此时，当给予双侧同时刺激时（如同时针刺双下肢痛觉），患者常常感觉不到病灶对侧（即病侧肢体）的刺激，被称为“extinction to double simultaneous stimulation”。 这种现象同样可以发生在视空间和听觉检查上。 Extinction and inattention（忽视和未注意）与皮质-纹状体- 丘脑-网状结构环路有关，也就是说这些通路上的结构受损都可出现此征，包括左右侧病变，当然多见于右侧。该项还包括失认（anosagnosia/agnosia）：视觉失认、听觉失认、触觉失认、体象障碍（偏侧忽视、病觉缺失、手指失认、肢体失认、幻肢）等。”。

所以，这里的濒临死亡应该是个错误翻译，在后续的很多国内版本NIHSS评分中，已经将濒临死亡更正为视觉消退。。。。 例如叩诊锤翻译版，同时，叩诊锤翻译版将对11．消退和不注意（以前为忽视）解释为： 在前述检查中已经充分获取了关于忽视的信息。若患者有严重视觉缺失以致无法进行视觉双侧同时刺激，并且皮肤刺激正常，记为正常。若失语，但确实注意到双侧，记分正常。视空间忽视或疾病失认也可被做为异常的证据。因为只有表现异常时才记录异常，所以此项一定是可测的。

评分标准为：

0＝ 无异常。

1＝ 视觉、触觉、听觉、空间觉或自身的不注意或者双侧同步刺激时一种感觉形式的消退。

2＝ 严重的偏侧不注意或一种以上感觉形式的消退；不认识自己的手或只对一侧空间有定向力。

结合网络上信息综合，个人认为，叩诊锤翻译版对视野及忽视的翻译更接近原文。

然后，让我们回到问题本身，如果病人存在双眼同向性偏盲，那如何判断偏盲侧存在忽视？依据叩诊锤翻译版对忽视的评分标准，视觉、触觉、听觉、空间觉的双侧同步刺激时有一种感觉形式的消退，即可评1分。所以，个人认为，如果存在偏盲，并且存在对双侧同时刺激时一侧的视觉刺激不被注意，需要在视野中记1分，并在忽视中记1分。同理，如果存在触觉不被注意、听觉不被注意以及明显的单侧视空间缺失中的任意一项，可在忽视中评1分，如果存在两项以上，则评2分。

@青鹊词 庄版认为NIHSS的忽视可能查更多是视野的检查，需要用线段划消实验、线段等分实验或者画钟实验来检查。个人认为，线段划消实验、线段等分实验或者画钟实验属于视空间检查，属于单侧忽略(unilateral neglect)的检查，在忽视的查体中，仅占一部分而不是全部。

同时，忽视中提到了一段：若患者有严重视觉缺失以致无法进行视觉双侧同时刺激，并且皮肤刺激正常，记为正常。若失语，但确实注意到双侧，记分正常。个人认为这部分是导致忽视评分中不同人意见不统一的来源。个人认为，这里的严重视觉缺失应该指的是视力减退导致的视觉异常而非视野缺损及视空间异常，从而放弃视野的查体而从皮肤刺激检查中评分。

最后，想问个问题，你平时的工作中，评过“忽视”吗？