完成第一例腹腔镜小儿疝囊高位结扎，发帖以资纪念并向各位请教探讨
文/西地兰
对于小儿疝囊高位结扎来说，开放和腹腔镜各有利弊。大体比较如下：开放式手术对精索干扰大，只能单侧分别做；腹腔镜对精索干扰小，可以一孔双侧； 开放式手术不需插管麻醉，腹腔镜需插管麻醉，事实上目前已经有很多资料证实小于3小时的全麻对孩子无包括智力方面的影响。小儿疝因右侧睾丸下降晚于左侧，所以右侧多发。在左侧疝的患儿，右侧有隐匿疝的可能性比较大。目前我正在着手这方面的统计。开放式手术发现不了对侧的隐匿疝，孩子可能接受两次手术；腹腔镜手术可及时发现对侧隐匿疝，一次性解决问题；至于输精管的损伤，应该是技术问题。当然了没有哪个术式是十全十美的。不生病才是十全十美，可惜很遗憾，面对的就是病人。
腹腔镜小儿疝囊高位结扎，很多医院都在开展，上手也比较容易。对于一些双侧疝的患儿比较适合用腹腔镜一孔完成双侧。然而在丁香园这样的论坛也没有系统的帖子。
近日，完成第一例腹腔镜小儿疝囊高位结扎，发帖以资纪念并向各位请教探讨。欢迎老师们分享心得体会。希望以后打算开展的同道们，能在这张帖子中有所获益。
之前看过我们主任做过一次，今次请主任为我站台。但是主任叫我自己去做。感谢领导信任，我带着进修生就一头扎进去手术室了。
患儿女童，5岁，双侧，历时30分钟。下图为麻醉记录单。这是我首次单独完成。双侧时间：9:20-9:50；平均一侧15分钟，我相信可以做得更快。
手术简要步骤：
1.气管插管全麻后脐上缘切开小口，进入戳卡，建立气腹维持压力为8~ 10mmHg，进入腹腔镜观察。
2.探查双侧腹股沟区，证实术前诊断。
3.取头低足高左倾位显露右侧腹股沟区。
4.于耻骨联合与脐连线中点附近切开皮肤约1.5mm进入无损伤钳作为辅助备用。于右侧内环口顶部体表投影处切开皮肤约1.5mm（参照腹股沟韧带中点稍上方，并手指按压对比腹腔内观察），用疝气钳由内环口体表投影切口穿入腹壁至内环顶部腹膜外层，注意避让腹壁下血管，在无损伤钳辅助下围绕内环口内侧在腹膜外间隙向内环底部在子宫圆韧带与腹膜之间潜行，疝气钳在内环底部穿破腹膜，将缝线袢放在腹腔内完成内半环绕，将针缓缓推到内环顶部腹膜外，沿内环外侧在腹漠外潜行并从内环底部腹膜裂孔进入腹腔夹住腹腔内线袢拉出体外，完成外半环绕。
5.将腹腔压力适当降低，挤压疝囊排尽残留气体，收紧环绕线打结，线结埋于皮下。完成右侧疝囊高位结扎。依上述术程完成左侧疝囊高位结扎。
6.观察内环口缝合无线结滑松、局部无血肿，相关结构未被结扎，退镜，排气拔出套管，术毕。
个人体会：
一、女童比男童手术压力小。男童在精索与腹膜间潜行时要仔细辨别，以免将输精管结扎。
二、关于器械
A、传统疝气针；如下图所示，据我们主任反馈，这种疝气针不好用，退针的时候卡线倒刺会带出组织。
B、疝气钳；如下图所示，闭合后平整，退出时不会带出组织。目前在用。
C、克氏针；据说克氏针打磨，开口好用。很多人尝试过。个人感觉应该不错，但是开口的目的是为了带线。开口注意不要有过长的倒刺，否则退针的时候也可能带出组织。
D、据@drr320 老师说，用20毫升注射器好使。本人打算尝试，而且也可以注水便于分离。当然了，现在有专门的注水疝气针。
三、完全腹膜外，还是在内环底部穿破腹膜分两个半圈环绕？个人体会，完全腹膜外有一定难度，在内环底部穿破腹膜分两个半圈环绕比较容易。但是效果无显著差异。另外对于熟练者无损伤辅助钳可以不用，我这第一次做无损伤钳备用后也基本未用。
A、完全腹膜外结扎截图（来源于娄底市中心医院普外科）
B、在内环底部穿破腹膜分两个半圈环绕结扎截图（来源于南方疝论坛标注为陈双教授手术视频）
西地兰普外笔记最后编辑于 2019-06-15 · 浏览 1.2 万
