成人高级生命支持流程

一、处理原则：

一旦确认患者无反应，按照C-A-B原则（circulation- airway-breathing）进行处理。首先要解决循环(高质量胸外按压)，然后开放气道，随后进行人工呼吸。ACLS指南强调了执行高质量、不间断胸外心脏按压和早期除颤的重要性。人工呼吸应在高质量胸外按压开始之后进行，如果人工呼吸已足够且无需建立高级气道，最终的气道处理可以延后。对于非心搏骤停的情况，ACLS的其他初始干预措施包括给氧(如果患者的血氧饱和度低于94%)、建立血管通路、对患者进行心脏和氧饱和度监测并进行心电图(electrocardiogram, ECG)检查。对于病情不稳定的患者，必须马上处理，即使当时数据不完整或为推断性数据。如果患者心电图显示有ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)明确证据，对其应准备好快速转至导管室接受溶栓(如无禁忌证)，或者转至具有PCI能力的中心。这些决策需要根据当地资源和治疗方案而做出。病情稳定的患者需评估心电图，以便按ACLS指南采取相应治疗。虽然在做出治疗决策前最好明确解读ECG，但在使用ACLS指南的情形下，通常会需要改良的经验性读图方法。该方法由以下问题指导：1.节律是否加快或减慢？2.QRS波群是否变宽或变窄？3.节律规律或不规律？这些问题的答案常常可使临床医生做出临时诊断并开始进行合适的治疗。

二、气道管理

1、实施ACLS时建议的气道管理方法：通气频率取决于患者是否插管。

(1)如果患者未插管，而是采用BMV通气，则按压/通气比为30:2。虽然救援者可能想在CPR期间采用非同步BMV来尽量避免暂停按压，但面罩通气的力学特征决定了它在主动按压期间无法确保潮气量充足。

(2)如果患者已插管，我们建议非同步通气的频率不超过6次/分；ACLS指南推荐建立高级气道下的通气频率为10次/分，但我们认为6次/分即可。ACLS指南推荐将潮气量控制在600mL左右，这样可以在1秒内观察到胸廓起伏。

2、通气方法及相关注意事项：盲插声门上气道无需暂停高质量胸外按压，并可在大多数情况下保证充分通气，且比BMV通气的误吸风险低。对心搏骤停患者建立高级气道，必须由有能力的医生完成、要求在不中断高质量胸外按压的情况下用不到10秒的时间完成，并且只能在所有其他更重要的复苏操作均已启动之后方能实施。一旦建立高级气道，就务必要避免过度通气。此外，除非BMV通气不充分，否则只能在高质量胸外按压的同时建立高级气道，或者推迟到完成一轮2分钟CPR后决定停止CPR来检查心律和可能实施除颤的间歇时建立。但建立高级气道用时不应超过10-15秒。如果BMV通气不足，则医生必须立即确定心搏骤停是否由上气道阻塞所致，并在必要时给予干预。

三、特定心律失常的处理

1、心搏骤停

（1）心室颤动和无脉性室速：一旦发现心搏骤停就应立即开始高质量胸外按压，并在除颤仪连接的过程中持续按压。如果除颤仪不能立即可用，应持续CPR直至除颤仪到位。一旦除颤仪到位，应将其连接至患者并对其充电，同时继续CPR，随后停止按压以评估节律，恰当时除颤(如，存在VF或pVT)。如果存在心搏停止或无脉性电活动(pulseless electrical activity, PEA)，则继续行CPR。电击后应立即重新开始CPR。推荐使用双相波除颤仪，因其在低能量水平时就有很高的除颤效果ACLS指南推荐，当采用双相波除颤仪时，应使用生产厂商推荐的初始能量(120J-200J)。如果厂家推荐能量未知，可使用最大能量水平。对于VF或pVT，我们建议选择最大能量进行初次除颤。除颤后立即恢复CPR，无需检查脉搏。医生仅应在完成2分钟CPR后停止按压来检查心律，如果心律是VF或pVT，则在充电完成后准备放电时才能停止按压。如果在执行至少1次除颤和2分钟CPR后，VF或pVT仍持续存在，可在CPR的同时给予肾上腺素(每3-5分钟经静脉或骨髓腔给药1mg)。肾上腺素过早治疗(除颤的2分钟内)与生存率下降有关。在2015年ACLS更新版本中，心搏骤停治疗流程中移除了加压素。除颤、CPR和肾上腺素治疗均无效的VF或pVT患者，可给予胺碘酮(300mg，静脉给药，如有需要，再给予150mg)。如果没有胺碘酮，则可给予利多卡因(1-1.5mg/kg，静脉给药，随后每5-10分钟给药0.5-0.75mg/kg)，对于符合尖端扭转型VT的多形性室性心动过速，可给予硫酸镁(2g，静脉给药，随后持续输注)，但不推荐常规用于心搏骤停成人患者。难治性VF或pVT可能由急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)引起，对于这些病例，如果成功复苏且可行介入操作，则可开展经皮冠状动脉介入治疗。应注意，心搏骤停后，心电图可能对ACS不敏感；因此对于ROSC患者，应请心脏科会诊。

（2）心搏停止和无脉性电活动：心搏停止的定义是已证实心脏电活动和机械活动完全缺失。ACLS指南将心搏停止和PEA合并讨论，因为两者的成功治疗均依赖于高质量CPR以及快速纠正基础病因，如，缺氧、高钾血症、中毒和出血。心搏停止的病因可能包括原发性或继发性心脏传导异常，也可能由终末期组织缺氧和代谢性酸中毒导致，罕见源于迷走神经过度刺激。必须尽快明确并处理心搏停止和PEA的所有继发性病因。张力性气胸和心包压塞可使CPR无效，并且通常可快速逆转，因此医生在必要时应果断立即进行胸腔穿刺术或心包穿刺术。如果医生犹豫，则结局可能恶化，而这两种干预几乎不会恶化患者病情。启动CPR后，应视情况立即考虑并治疗可逆病因，并给予肾上腺素(1mg，静脉给药，每3-5分钟1次)。2015年指南更新版本中，治疗流程移除了加压素。与VF和pVT一样，有关肾上腺素在心搏停止或PEA患者中应用的研究结果不一，还需进一步研究。心搏停止和PEA采用除颤均无效果。不再推荐阿托品治疗心搏停止或PEA。心脏起搏对心搏骤停无效，不予推荐。

（3）监测 ：连续波形二氧化碳浓度监测仪(对插管患者采用气管导管取样)测得的EtCO2值，可反映心输出量和大脑灌注压，从而可反映CPR的质量，但仍只有初步研究。CPR期间突发持续性EtCO2增加很可能提示ROSC，而CPR期间EtCO2降低则可能表明按压不充分。动脉舒张测量值是冠状动脉灌注压的合理近似值。CPR期间动脉舒张压合理目标是＞20mmHg。中心静脉氧饱和度(central venous oxygen saturation, SCVO2)可提供氧输送和心输出量的相关信息。在CPR期间，合理目标是维持SCVO2大于30%。

2、心动过缓

心动过缓的保守定义为心率低于60次/分钟，但症状性心动过缓一般需要心率低于50次/分钟。ACLS指南推荐临床医生不进行干预，除非该患者存在被认为是缓慢心率所致的组织灌注不足的证据。灌注不足的症状和体征包括低血压、精神状态改变、休克体征、持续缺血性胸痛和急性肺水肿证据。呼吸性低氧血症是心动过缓的常见原因。如果外周灌注充足，则使用脉搏血氧饱和度分析仪测定含氧血红蛋白饱和度。如果灌注不足或没有脉搏血氧饱和度分析仪，则评估患者是否有呼吸衰竭征象，如呼吸频率加快或减慢、呼吸容积减少、三凹征或反常腹式呼吸。插管患者如果出现心动过缓，除非证明有其他原因，否则应考虑是气管导管误入食管或导管移位的表现。

心动过缓的处理方法：对于以下病因导致有显著临床症状的心动过缓患者，我们通常给予阿托品，同时准备立即行临时心脏起搏(条件允许时可立即经静脉，或经皮起搏)和/或输注变时药物：高迷走神经张力(例如，由ACS导致的下壁心肌缺血)。药物诱导心动过缓(超过治疗水平的β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄)。伴窄QRS波的高度房室传导阻滞(发生于房室结或房室结以上)。如果心动过缓是希氏束或希氏束以下传导障碍所致(完全性心脏传导阻滞时的宽QRS波，或莫式Ⅱ型二度房室传导阻滞)，我们避免给予阿托品，并直接开始心脏起搏和/或给予变时药物。阿托品–阿托品的初始剂量为0.5mg，静脉给药。可以每3-5分钟重复给予该剂量，总剂量为3mg。临时起搏，如果可以立即启动临时经静脉心脏起搏，则准备行经静脉起搏，并在条件允许时请相关专业人员会诊。如果无法立即启动经静脉起搏，则启动经皮起搏并准备输注变时药物。进行经皮起搏治疗之前，应评估患者是否能感觉到该操作引起的疼痛，如果能感觉到，只要可能应给予充分镇静和止痛。需要进行经皮或经静脉起搏治疗的患者均需要进行心脏科会诊，并收入院以评估是否可放置永久性起搏器。变时药物–对于给予阿托品后仍有症状的患者，若临时心脏起搏未准备好或未能成功缓解症状，需要连续输注正性频率作用药物。应给予多巴胺或肾上腺素，但不是两者都给予。多巴胺初始输注剂量为2-10μg/(kg·min)，而肾上腺素的初始剂量为2-10μg/min。每种药物均应根据患者反应逐步调整剂量。

3、心动过速

心动过速被定义为心率大于100次/分钟，但症状性心动过速的心率一般超过150次/分钟，除非存在基础心室功能不全。心动过速的处理取决于是否出现快速心率引起的临床症状和体征。

心动过速的处理方法基本方法如下：首先确定患者病情是否不稳定(例如，表现为持续性缺血性胸痛、精神状态突然改变、低血压、休克体征或者急性肺水肿证据)。低氧血症是心动过速的常见原因；应寻找呼吸困难(例如，呼吸频率增加、三凹征、矛盾性腹式呼吸)和低氧饱和度的体征。如果情况不稳定并且似乎与心动过速相关，应立即进行同步心脏复律，除非节律属于窦性心动过速。部分室上性心动过速病例可能对立即行快速静脉输注腺苷(6-12mg，静脉给药)有反应，无需进行心脏复律。只要可能，应评估患者是否可感觉到心脏复律相关疼痛，如果能感觉到，应给予适当的镇静和镇痛。病情稳定者应行心电图明确心律失常性质。在最常应用ACLS流程的紧急情况中，可能无法识别出特定节律。然而，通过对心电图进行有序审查，即可明确适合的处理方法。在此情况下，有3个问题可以为评估心电图提供基础：患者是否为窦性节律？QRS波群是宽或窄？节律规律或不规律？

（1）规则窄QRS心律失常 ：窦性心动过速和SVT是规则窄QRS心律失常的主要原因。窦性心动过速是对发热、贫血、休克、脓毒症、疼痛、心力衰竭或其他任何生理性应激的常见反应。窦性心动过速无需药物治疗；治疗重点在于处理基础病因。室上性心动过速(supraventricular tachycardia, SVT)是一种规则心动过速，最常由传导系统内折返机制所致。QRS间期通常较窄，但如果为束支传导阻滞(即，SVT合并差异性传导或固定性束支传导阻滞)，其可能超过120ms。迷走神经刺激法，可能会阻滞传导穿过房室结并引起折返回路中断，当准备其他治疗方法时，可用于适合的患者。单独迷走神经刺激法(例如，Valsalva动作、颈动脉窦按摩)，可使多达25%的SVT患者恢复窦性节律；而有研究证明，Valsalva动作后立即将患者重新置于仰卧位并使其被动抬腿更为有效。迷走神经刺激法治疗无效的SVT可采用腺苷治疗。腺苷(6-12mg，静脉给药)的半衰期非常短，所以应尽快注入近端大静脉，随后立即给予20mL生理盐水冲洗并抬高肢体，确保药物在被代谢之前进入中心循环。如果首剂腺苷未能转复节律，可给予第2次和第3次剂量(12mg，静脉给药)。对正在服用茶碱或可可碱的患者，或使用大量咖啡因的患者，可能需要使用较大剂量的腺苷(例如，18mg，静脉给药)；而对于正在服用双嘧达莫或卡马西平的患者，有移植心脏的患者或通过中心静脉注射给药的患者，应给予较小剂量的腺苷(例如，3mg，静脉给药)。在注射之前，应提醒患者腺苷可能出现的短暂副作用，包括胸部不适、呼吸困难和潮红，并告知患者这些副作用非常短暂。给药期间应持续记录心电图。如果腺苷未能转复SVT，应考虑导致该节律的其他病因，包括心房扑动或者非折返性SVT(当房室结传导速度变慢时，心电图可能清晰显示该情况)。如果转复尝试失败，可通过静脉给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂来控制心率。可选择的药物包括：地尔硫卓、维拉帕米和多种β受体阻滞剂，包括美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔和拉贝洛尔。

（2）非规则窄QRS心律失常：非规则窄QRS心动过速的可能病因包括心房颤动、心房扑动伴变异性房室结传导、多源性房性心动过速(multifocal atrial tachycardia, MAT)或窦性心动过速伴频发房性早搏。这些原因中，心房颤动最为常见。对于病情稳定患者，初始治疗目标为控制心率：使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫卓15-20mg，静脉给药，持续2分钟，15分钟后重复静脉给药20-25mg；或者维拉帕米2.5-5mg，静脉给药，持续2分钟，之后每15-30分钟5-10mg，静脉给药)或β-受体阻滞剂(如美托洛尔5mg，静脉给药，每2-5分钟1剂，共3剂；然后每12小时口服美托洛尔1次，最多200mg)。钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂均可能导致或加重低血压。给予该药物时应对患者进行密切监测，且对于发生严重低血压风险较高的患者(如老年人)，通常需要低于常规剂量范围的负荷剂量。钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂联合治疗可增加严重心脏传导阻滞的风险。大多数情况下，通常建议使用地尔硫卓对急性心房颤动伴快速心室反应的患者进行治疗。也可使用β受体阻滞剂，且其可能是急性冠状动脉综合征情况下的首选。β-受体阻滞剂对慢性心率控制更为有效。对于心房颤动伴低血压的患者，可使用胺碘酮(150mg，静脉给药，持续10分钟，随后滴注速度为1mg/min，持续6小时，随后降低为0.5mg/min)，但必须考虑其转复为窦性节律的可能性。对于心房颤动伴急性心力衰竭的患者，可使用胺碘酮或地高辛控制心率。MAT的治疗包括纠正可能的诱因，如低钾血症和低镁血症。据ACLS指南推荐，对于这些心律失常患者，应请心脏病专家会诊。对于病情稳定伴不规则的窄QRS心动过速的患者，在未考虑栓塞性脑卒中风险时，不应进行心脏复律。如果已知心房颤动的持续时间少于48小时，则栓塞性脑卒中的风险较低，临床医生可考虑进行心脏电复律或化学复律。许多药物可用于心脏化学复律，且根据临床情况不同，最佳药物亦有所不同。心脏化学复律是否适当以及将要选择何种药物的问题见其他专题。

（3）规则宽QRS心律失常：规则宽QRS心动过速的病因通常为心室性(流程图 4)，也可观察到差异传导性SVT。由于鉴别VT和伴差异性传导的SVT较为困难，通常假设存在VT。通常采用抗心律不齐药物或选择性同步电复律对临床稳定、无法鉴别的宽QRS波心动过速患者进行治疗。在伴发单形性QRS波群的规则宽QRS波型心动过速的情况下，腺苷可用于诊断和治疗。不稳定或表现为宽QRS波心动过速伴不规则节律或多形性QRS波群的患者不能使用腺苷。腺苷不太可能影响VT，但有可能减慢或转复SVT伴差异性传导。给药方案与治疗SVT的相同。还有一些其他抗心律失常药物也可用于治疗病情稳定的规则、宽QRS波心动过速患者，包括普鲁卡因胺(20mg/min，静脉给药)、胺碘酮(150mg，静脉给药，持续10分钟，根据需要，可在首个24小时内重复静脉给药，总剂量不超过2.2g)和索他洛尔(100mg，静脉给药，持续5分钟)。应持续输注普鲁卡因胺，直至心律不齐被抑制，患者开始出现低血压、QRS波群较基线水平增宽50%或达到最大给药剂量17mg/kg。对于QT间期延长的患者，应避免使用普鲁卡因胺和索他洛尔。如果宽QRS波心动过速持续存在，即使开展了药物治疗，也可能需要进行心脏电复律。据ACLS指南推荐，所有宽QRS波心动过速患者应请专家会诊。SVT伴差异性传导，如果已确诊(例如，既往心电图证实存在束支传导阻滞)，可采用与窄QRS波SVT相同的方式进行治疗，采用迷走神经刺激法、腺苷或心率控制。

（4）不规则宽QRS心律失常：宽QRS波、不规则心动过速可能出现于心房颤动伴预激(例如，预激综合征综合征)、心房颤动伴差异性传导(束支传导阻滞)或多形性VT/尖端扭转型室性心动过速。对病因不明的宽QRS波、不规则心动过速患者使用房室结阻滞剂，可能会促发心室颤动和患者死亡，因此禁用房室结阻滞剂。此类药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、地高辛和腺苷。为避免不恰当的治疗和可能造成危险的治疗，ACLS指南建议，假定任何宽QRS波、不规则心动过速均由预激心房颤动引起。由预激心房颤动所致的宽QRS波、不规则心动过速患者通常表现为心率极快(通常超过200次/分钟)，并需要立即进行心脏电复律。在心脏电复律无效或难以执行、或心房颤动复发的情况下，可给予普鲁卡因胺、胺碘酮或索他洛尔进行抗心律失常治疗。据ACLS指南推荐，所有宽QRS波心动过速患者应请专家会诊。抗心律失常药物的给药方案已在上文介绍。多形性VT的治疗方式是立即除颤。防止复发性多形性VT的干预措施包括纠正基础电解质紊乱(如，低钾血症、低镁血症)，同时，如果发现或认为存在QT间期延长，则应停止所有可延长QT间期的药物治疗。硫酸镁(2g，静脉给药，随后维持输注)可用于预防与家族性或获得性QT延长综合征相关的多形性VT。已明确起源于之前存在的束支传导阻滞(即，既往心电图证明之前存在阻滞)的宽QRS间期伴心房颤动的临床状况稳定的患者，其治疗方式与窄QRS波心房颤动可能相同。

（5）其他给药方法 ：只要有可能，ACLS药物均应通过静脉通道给药。当静脉通道无法建立，骨髓腔内(intraosseous, IO)通道安全有效，且可有效建立.一项大型观察性研究显示，建立骨髓腔通道的院外心搏骤停患者结局较差，但该结果可能与这些患者的其他变量相关。骨髓腔内给药的剂量与其静脉给药治疗的剂量完全相同。若静脉通道或骨内通道均无法建立，部分药物可通过气管导管给药。多项研究已证实，利多卡因、肾上腺素、阿托品、加压素和纳洛酮可通过气管吸收；但该途径可达到的血清药物浓度无法预计。如果患者已存在外周、骨髓腔内或中心静脉通道，则通常优先选择这些途径给药。当不能够迅速建立这些给药通道时，可在尝试建立血管或骨髓腔内通道的同时采用气管内导管给药。在任何时候，均不应该因为建立血管通路而中断高质量CPR。气管内给药的剂量为标准静脉给药剂量的2-2.5倍，且在药物注射入气管导管前，应用5-10mL无菌水或生理盐水进行稀释。

四、复苏后处理

ACLS指南推荐，由经验丰富的多学科团队为所有ROSC的心搏骤停患者提供以目标为导向的联合干预措施。这些干预的重要目标包括：优化心肺功能和重要器官灌注；处理ACS；实施预防及处理器官系统功能障碍与损伤的策略；

五、复苏工作的终止

影响停止复苏决策制定的因素包括：复苏持续时间大于30分钟且不伴持续性灌注节律；初始心电图描记节律为心搏停止；心搏骤停估计时间和复苏开始时间间隔较长；患者年龄和共病的严重性；脑干反射缺失；正常体温。目前已提出更多的客观性复苏终点。其中，最佳的结局预测指标可能是复苏术20分钟后的EtCO2水平。EtCO2值由二氧化碳产量与右心和肺循环静脉回心血量决定。复苏延长(>20分钟)后EtCO2极低(<10mmHg)，是循环缺失的征象之一，并强烈预示可能发生急性死亡。需要注意的是，EtCO2低水平也可能是由气管内导管插错(置入食管内)所致，因此，决定停止复苏之前必须排除这种可能性。在急诊科行复苏术似乎并不优于急诊医疗服务(emergency medical services, EMS)人员执行现场复苏。因此，如果认为进一步复苏无用，EMS人员无需将所有心搏骤停患者都转移至医院。

ACLS流程图：