反向型玫瑰糠疹，不了解一下？
反向型玫瑰糠疹，不了解一下？
智能皮肤 · 临床笔记
作者：郭波
来源：丁香园
玫瑰糠疹是一种常见的皮肤病，以圣诞树样分布的鳞屑性红斑伴领圈状脱屑为特征，但少数患者可出现不典型表现（不典型的形态或分布，出现在手足、肘膝以下部位和面部等），易误诊、误治，尤其是反向型玫瑰糠疹。本文通过典型案例对反向型玫瑰糠疹进行介绍说明。
病例概况
患儿女， 4 个月。发病前曾不明原因出现过短暂低热、烦躁和胃肠道不适，未做任何处理于 2 天后自愈， 1 周后突然发现左手腕上出现一轻度瘙痒红色斑块，儿科医生考虑为昆虫叮咬引起的丘疹性荨麻疹，给予西替利嗪糖浆和炉甘石洗剂治疗，皮损逐渐变平，但在水平方向上开始增大，呈离心性扩展，治疗 8 天后，她的手脚上也开始出现多个鳞屑性斑块，转诊到皮肤科。
皮肤科查体示左手腕可见一类环状鳞屑性红斑，呈领圈样（图 1），右手腕、双足背及踝部也可见类似损害，手掌和足底可见暗红斑（图 2 ~ 3），未见靶样皮损，身体其他部位未受累。全身浅表淋巴结未触及肿大。
既往体健，父母及其他家庭成员均体健，且无类似皮肤病史，尤其是体癣、银屑病和特应性皮炎。实验室检查三大常规和血糖检查均未见异常， VDRL 试验和 HIV 抗体均为阴性。皮损处真菌镜检和培养阴性。组织病理学检查示表皮有海绵水肿，真皮可见少量单核细胞浸润。结合临床和组织病理特点，诊断为反向型玫瑰糠疹。治疗给予局部保湿，同时继续服用西替利嗪糖浆 1 周， 2 周后全部皮损消退，遗留轻微色素沉着，随访 1 年未见复发。
图 1 婴儿左手腕上有一个大的有环形鳞屑性红斑，中央清晰，周围有领圈样边缘（母斑）；左手掌也可见暗红斑。
图 2 足部皮损
图 3 手腕及掌跖部领圈样红斑
病例学习
玫瑰糠疹是临床常见病和多发病，当具备经典的「圣诞树外观」表现时，不难诊断，但是有 20% 的玫瑰糠疹是非典型的（不典型的形态或分布），易误诊、误治，尤其是对反向型玫瑰糠疹，不少皮肤科医生还不甚了解。
当临床上遇到累及掌跖的环形鳞屑性红斑时，临床医师常常会考虑体癣、银屑病、二期梅毒、固定性药疹、多形红斑、离心性环状红斑等，但是「反向型玫瑰糠疹」这一诊断往往容易被忽视。本病例真菌检查阴性可排除体癣，梅毒血清检查阴性可排除二期梅毒，皮损只有薄层鳞屑可排除银屑病，没有服药史可排除药疹，皮损具有自愈性且不呈周期性发作可排除离心性环状红斑。
反向型玫瑰糠疹的典型皮损和经典型玫瑰糠疹一样，均为领圈样脱屑性红斑，且多先出现母斑，1 ~ 2 周后再有子斑，但皮损分布则与后者相反，子斑不是在躯干、四肢近端分布，而是常仅限于四肢远端部位，如手足、肘膝以下部位和面部（儿童多见）等，外阴偶也可受累，若仅涉及面部或外阴，那要归类于局限型玫瑰糠疹。
通过文献检索发现，反向型玫瑰糠疹目前报道不多，已报道的文献中有的缺少临床照片，有的诊断归类错误，而真正典型的反向型玫瑰糠疹报道罕见。
玫瑰糠疹的病因和发病机制，目前尚不明确，有感染、药物因素、自身免疫等多种学说，但以病毒感染学说可能性最大，尤其是人类疱疹病毒 6 和 7 被认为和发病有密切联系，且已有报道同住密切接触的人同时或相继发病的病例，说明有一定传染性。约 5% 的患者发病前有胃肠道感染或上呼吸道感染前驱症状。
反向型更加倾向于病毒感染学说，本例发病前有发热和胃肠道症状，随后自愈，有可能与胃肠道病毒感染有关。反向型玫瑰糠疹并不是病毒直接感染所致，也可能属于一种反应性的病毒疹。
小结
反向型玫瑰糠疹临床少见，当掌跖部位出现典型环状鳞状斑块时，应当想到该病的可能，借助相关检查在排除其它皮肤病的情况下谨慎诊断。
封面图来源 | 站酷海洛PLUS
编辑：Jane.G
