学习笔记：一图一理论，搞定寻常型天疱疮和落叶型天疱疮的鉴别
Amor良 推荐关键词：
天疱疮；抗原补偿理论；桥粒芯糖蛋白3（Dsg3），桥粒芯糖蛋白1（Dsg1）
提问：
已知
1、针对表皮Dsg3和Dsg1的自身抗体是天疱疮的主要致病抗体；2、天疱疮患者中，有的皮肤受累重，有的黏膜受累重，有的皮肤黏膜受累都很重；有的仅Dsg1抗体阳性，有的Dsg3抗体阳性，有的两种抗体都是阳性；3、皮肤受累的患者Dsg1抗体阳性，黏膜受累的患者Dsg3抗体阳性，皮肤和黏膜都受累重的患者，Dsg1和Dsg3都阳性。
为什么？
分子机制：
为解释上述现象，Mahoney MG等于1999年提出了“桥粒芯糖蛋白补偿理论”[1]：
该理论的主要观点是：
皮肤和黏膜中，Dsg1和Dsg3的表达比例不同，深浅层次的分布也不同，由此导致它们各自受到破坏时，引起的皮肤和黏膜的损害程度不同。具体如下图：
在皮肤中，从含量上看，Dsg1含量高于Dsg3；从空间分布上看，Dsg1分布于皮肤全层，且越向下层，含量越低；而Dsg3仅分布于皮肤中下层，越向下层，含量越高；在黏膜中，从含量上看，Dsg1含量低于Dsg3；从空间分布上看，二者都分布于黏膜全层，虽然由上向下含量也有差异，但是差异远没有在皮肤中明显。
当患者体内仅存在Dsg1抗体时，皮肤中，上层失去了所有的黏附劳动力，但中下层虽然失去了Dsg1，还有Dsg3的黏附劳动力来代偿，所以仅出现浅表水疱；而黏膜中，由于Dsg1并非主要的黏附劳动力，所以它的破坏并不会导致严重黏膜损伤——这就是落叶型天疱疮的情况。
当患者体内仅存在Dsg3抗体时，皮肤中，由于Dsg3并非主要的黏附劳动力，所以失去它仅会导致轻微的皮肤损伤；而黏膜中，Dsg3是主要的黏附劳动力，所以失去它会导致黏膜糜烂——这就是黏膜主导型寻常型天疱疮的情况。
如果患者体内既存在Dsg1抗体，又存在Dsg3抗体，那么，皮肤和黏膜中所有的黏附劳动力都消失了，于是细胞间黏附力广泛减弱，皮肤黏膜都出现严重损伤——这就是黏膜皮肤型寻常型天疱疮的情况。
“元反空”的思考：
开智学堂的创办者阳志平老师曾提出过“元反空”的思考方法：
元：作者观点背后的观点是什么
反：它的反面证据是什么
空：跳出系统，其他领域是如何看待的[3]
这同样可以用在“桥粒芯糖蛋白补偿理论”上，关于“反”和“空”，已有前辈做了思考和解答：
一些学者发现了不符合“桥粒芯糖蛋白补偿理论”的现象：有的落叶型天疱疮患者或是黏膜主导型寻常型天疱疮患者，既有Dsg1抗体，又有Dsg3抗体；另外，部分活动期的天疱疮患者Dsg1和Dsg3抗体均阴性，部分缓解期的天疱疮患者反而呈阳性。这提示“桥粒芯糖蛋白补偿理论”可能高估了Dsg1和Dsg3抗体在天疱疮发病中的作用[2]。
但目前，该理论仍在天疱疮的临床诊治中广泛应用。
该理论可扩展应用于解释SSSS的临床表现：由于金黄色葡萄球菌产生了剥脱毒素，能特异性地分裂Dsg1，所以仅导致泛发性的皮肤浅表剥脱，而没有深在性的水疱和黏膜的损害。
临床应用：
最后，借用几个临床病历来加深下对这一理论的理解吧：
病历一：
以下为患者的临床表现和DIF结果，你认为最可能的天疱疮分型是？Dsg抗体检查结果中，哪种抗体阳性的可能性最大？
病历二：以下是另一位天疱疮患者，你认为最可能的天疱疮分型是？Dsg抗体检查结果中，哪种抗体阳性的可能性最大？
[1]Mahoney MG, Wang Z, Rothenberger K, Koch PJ, Amagai M, Stanley JR. Explanations for the clinical and microscopic localization of lesions in pemphigus foliaceus and vulgaris. J Clin Invest. 1999 Feb;103(4):461-8. doi: 10.1172/JCI5252. PMID: 10021453; PMCID: PMC408100.
[2]Sardana K, Garg VK, Agarwal P. Is there an emergent need to modify the desmoglein compensation theory in pemphigus on the basis of Dsg ELISA data and alternative pathogenic mechanisms? Br J Dermatol. 2013 Mar;168(3):669-74. doi: 10.1111/bjd.12012. Epub 2012 Nov 2. PMID: 22913529.
[3]读书十二问
图片均来自uptodate
米露·皮肤科临床知识卡最后编辑于 2022-07-14 · 浏览 6619
