三叉神经痛的个体化外科治疗 俞文华教授
听课笔记：三叉神经痛的个体化外科治疗
讲者: 俞文华教授
录音整理：郭刚
（1）大家好，我是杭州市第一人民医院神经外科的俞文华，受郭教授的邀请，今天晚上我给大家分享一下，作为一个神经外科医生，对于三叉神经痛外科治疗我个人的一些经验。那么也非常高兴能够认识群里的各位，特别跟疼痛科在一起交流，我是非常非常开心的。
（2）三叉神经痛，我这个团队大约一年能够做到700例左右的病人。我是以显微血管减压为主的。那么我这里三叉神经痛大约一年能做到500例，其中显微血管减压能够做到350例，球囊压迫能够做到120例，射频大约能够做到20-30例，总的量大约在500台左右的手术。
（3）谈到三叉神经痛，就不得不说中国的三叉神经痛的外科手术的现状。中国不言而喻肯定是，三叉神经的外科治疗的病例肯定是雄居世界，最多的应该是，从三叉神经痛这个疾病而言呢，那么其实现在开展的单位非常多，包括疼痛科、神经内科、伽马刀、神经外科都在做。发的文章也很多，当然这个水平也是参差不齐，每个单位都是自己的方法，自己的效果如何好，自己的方法怎么比其他方法有优势，而且疗效都是这个非常非常的好，特别作为疼痛科，他们把三叉神经痛作为一个自己吃饭的一个最的一个本钱吧，很多的病疼痛科，据我所知都是从三叉神经痛开始起步的。
（4）三叉神经痛啊，真的这个手术效果有这么好吗，其实很多单位都存在着治疗了以后，可能就缺乏一个比较长期的一个随访。你们都是疼痛科医生为主，我想问问你们做的很多病人，你们大多数是以射频为主的，那么大约的复发比例是多少，我因为那个碰到的病人比较多，量比较这个大啊，我个人感觉射频治疗可能大约复发基本上的时间在1年半到两年左右。
（5）那么作为功能神经外科，我的个人的角度，个人的一些看法，功能神经外科，作为外科治疗，这个三叉神经痛，最最基本的一个概念，要以功能为主，毕竟是建立在所有的治疗，要保护病人的功能，所以说呢，我是很很注重在保护功能的情况下，能够最大程度的去缓解和治愈疼痛，所以说我觉得这个三叉神经痛，那么还是应该要呼唤科学性。
（6）三叉神经痛，可以看到单位开展的非常多，那这个病如果在神经内科，他肯定是不会推荐你做这些外科治疗的，他肯定药物治疗为主。如果在放疗科，那么包括欧洲，包括欧美的这个指南上，三叉神经痛第一阶梯的治疗，他是伽马刀立体定向放射外科，而不是我们所谓的射频或者球囊压迫。那么作为功能神经外科啊，那么作为我来讲，那么肯定是针对病因保留功能为主，这是我最最这个基本的出发点。而疼痛科医生，他当然就一根针把它烧掉，他认为把疼痛啊给解除了，那么病人就是治愈了。其实我觉得还有这里面有很多很多的问题，可以跟大家一起来商量来商讨。
（7）所以从上面那张幻灯片上就可以看出，其实三叉神经痛，大家可以看到，方法非常非常多，如果一个疾病的治疗手段特别多，意味着这个疾病可能就没有特别特别，应该讲没有特别最佳的一个治疗的手段。为什么原因呢，三叉神经痛其实现在发病的机制还是不确切，如果一个病如果疾病的病因不明确，我想这个治疗肯定是就是只能停留在摸索的阶段。所以说三叉神经痛，相对于我们神经外科其他的一些面肌痉挛包括舌咽神经痛而言，疗效肯定是没有上面商上述的两种疾病的治疗效果好，尤其这个比较困惑的就是我们的三叉神经痛的动物模型非常难，难以制作出来，所以说很多的一些基础研究的项目，技术研究的一些困惑也很难在动物实验上能得到解决。
（8）显微血管减压，为什么可以做显微血管减压，其实这个显微血管减压理论的基础，认为三叉神经痛、面肌痉挛，包括舌咽神经痛，这一类疾病发病的基础，是在这些神经再出脑干的区域受到了血管的动脉的压迫，导致神经的脱髓鞘，而引起这种神经传达的通路的短路，或者这种感觉倒错就引起的这种三叉神经痛，实际上就是意味着我们把一些通常所说的触觉倒错变成痛觉。所以在这样的一个病理基础之上的，我们就可以通过显微外科治疗的一些方法。像这种压迫神经的血管进行处理跟隔离，那么就可以达到治愈的目的。
（9）其实显微血管减压应该讲，在我们神经外科而言，它是一种微创的开颅的一个微创手术。那么这个病也是非常神奇啊，应该讲可能在我们所有的功能神经外科，包括帕金森病、癫痫，这些外科治疗手段中它是疗效是最好的，那么可以说在一个有经验的神经外科医生手里面，这种病人的疗效可以达到97%-98%，甚至更高。那么而且这个手术的方法呢，一般跟我们其他的一些外科手术的这个治疗的一些方式是不一样的，我们做的是一个减压处理，实际上就是在脑子里面要加一个材料。而不是我们一般的切除肿瘤或者清除血肿这样的手术，需要去除一些组织的手术。
（10）做为一个功能神经外科而言，显微血管减压手术，患者一般期望值非常高，痛是不会死人的，但痛起来是要命的，但是功能性神经外科来做的是一个锦上添花的手术，病人的期望值都非常高，在脑袋上打一个洞，要将这个病人这个痛处理掉，但是一定要冒着一定的风险。当然这种病例，这个量的积累，病人的这种可能治愈的效果，随着我们经验的不断的总结，手术的效果也会越来越好，但是这种如果手术量可能非常非常大的话，那么也是存在着这些这个风险的积累跟这种意外，特别是对一些可能会出现甚至一些极端的死亡的一些病历，还是有可能会发生的。
（11）那么目前的显微血管减压对一个比较成熟的团队来讲，这个是显微外科非常经验比较丰富的，这种的死亡率其实也没那么高，我觉得如果这个千分之一的话可能都属于偏高了，就是1000个人当中要死掉一个人，这样的手术的这个比例来讲应该也是不可避免的。我也经常在讲，如果一个神经外科医生，你做显微血管减压，如果真的没出碰到过这样一些极端的一些并发症，可能你还不一定能够成熟。所以说也是我们外科医生也是在不断的这种经验的积累和失败的教训过程当中，也是不断进行提高的。所以说这些病人，我也经常在说，病人是我们最好最好的老师。
（12）我也看到了，郑学胜，海新华医院的资深教授，在这方面是非常有经验的，我们也是好兄弟。我看到了很多很多的朋友，包括广东省第二人民医院，神经外科张勇主任也是我的好兄弟，他的球囊压迫技术，也是我去传过去的。
（13）那么大家可以看的，我的下面一张幻灯片实际上就是一个手术的切口，这个切口其实也非常的短小，一般在耳后发际内五六公分，在这个切口之下我们打开颅骨，一般这个铣开的颅骨板也就是2公分左右，我们通过显微镜将压迫神经的血管进行处理掉以后，然后将硬膜严密的缝合，然后再将这个颅骨的固定，那么解剖复位，所以说这也是功能性的手术，手术的创伤也非常小。
（14）那么接下来的幻灯片的，那么可能是这个。
（15）神经辨认，可以看到，我们一般硬膜切开以后，大家看着把脑脊液释放掉，就可以看到这个颅内的这些神经。我们这个手术一般来讲是不经过脑组织的，是从老的这个蛛网膜下腔的间隙来进行分离神经，一般来讲，我们首先暴露的这是我们照片的这张5，就是我们的这个面听神经复合体。那么在面听神经复合体深部是三叉神经，那么在我们的面经神经的尾端就是我们的左边。就是这个舌咽和迷走，这样的一个后组颅神经。
（16）那么接下来这张图，大家可以看到是一张我们手术当中的一个实体的一个图，我这里边儿有蛛网膜，也有神经的一些隐隐约约的神经。我把这个蛛网膜进一步的松解，这个解剖以后可以看到，清晰的看到我们这个照片上面最右面的这个神经的最粗大的，这就是我们的三叉神经，那么看到的就是一个面听神经复合体，接下来的在左边最左边的这个左下角，这里是一个后组颅神经，第一个就最细的这个就是个舌咽神经。疼痛科我也知道，经常喜欢用射频来治疗这个舌咽神经痛。其实大家可以看到，其实舌咽神经在解剖上的非常细的。舌咽神经痛的实际上不单纯的是一个舌咽神经，目前从我们神经外科的角度而言，他肯定是舌咽和迷走复合的一个痛，所以说这个解剖学角度而已，那个想去找到这个。
（17）因为这个解剖上面而言的这个舌咽神经非常细，所以说从这个理论上而言，从射频针能够找到这个神经也是非常非常困难的，而且这个舌咽神经如果你烧的过度的话，有可能会导致后组颅神经的麻痹，引起这种吞咽困难，或者这种舌咽神经的声音嘶哑，这样的一些并发症出来。所以说我是不建议舌咽神经痛采取射频治疗的。显微血管减压来讲治疗效果非常确切，几乎可以达到100%，所以我觉得这个可以供我们疼痛科借鉴。
（18）这张是一个我们的这个三叉神经的，接下来这张幻灯片是我们三叉神经的一个示意图，大家可以看到，三叉神经往往啊，三叉神经痛中绝大部分的病人还是可以看到，三叉神经在出脑干的根部，可以有血管的接触或者压迫，这个病人可以看到这个，我们的SCI就是小脑上动脉，它压迫了我们的这个三叉神经，三叉神经最根部，根部就发自于脑干桥脑臂这里啊，桥脑上角这里，可以看到这个根部被这个血管压迫以后，那么它就是导致成了三叉神经痛的可能一个最主要的原因。
（19）我们通过这个手术可以看到我们将垫的一个材料，我们叫这个T，T就是一种涤纶棉的材料，那么这个材料的必须要满足几个条件，第一要比较松软，第二粘附性应该比较好，当然他也不能被吸收。垫开以后，大家看到这个动脉，我们叫责任动脉，压迫三叉神经根部的一个责任动脉，它跟三叉神经之间的就离开了，压迫三叉神经的这种冲动也就消失了，所以说从这个方面，显微血管减压就是这样的一个手术的一个方法，来达到这个治疗疼痛的一个目的。
（20）接下来这张图就是面肌痉挛的解剖示意图，面肌痉挛大家可以看到，上面是椎动脉，最右边的这个神经是面听神经合体，左边的就是舌咽神经和迷走神经，看到的左下角舌咽神经也是比较细的，看到这个可能是小脑前下动脉被椎动脉推挤，压迫了面神经的根部就导致了面肌痉挛。
（21）通过减压把这个血管把它垫起来，可以看到这个责任血管就离开了我们的面神经的解剖区域，我们叫这个出脑干的根部，这样就可以达到治愈面肌痉挛的目的，现在也有人在尝试用射频来治疗面肌痉挛，我觉得风险是非常高的。有的人还尝试通过卵圆孔或者茎乳孔来把面神经进行射频热凝，导致人为造成轻面瘫，如果这个这样做的话，如果控制不好的话会造成这种不可逆的面瘫，我觉得也是不可取的，那个更重要的是像这种压迫神经的血管不把它处理掉，这样的病人一个是治疗的效果不好，当然更多的可能还是容易复发。
（22）接下来再可以看到，这是一个这个舌咽神经、迷走神经是连在一起的。这个是舌咽神经痛的病人，同样在这样的区域，舌咽神经痛也是基本上都是有这种血管跟神经接触，甚至压迫造成了这种神经的这种病理性疼痛，那么，所以说我们也是通过接下来这张幻灯片，通过手术将这个压迫神经的血管进行隔离处理掉，那么也就可以达到治疗的目的了。
（23）不得不说，显微血管减压对于疼痛科而言肯定是不可能做得到的。对于我们神经外科而言，毕竟是个开颅的手术，尽管是个微创的，但还是有一些风险，如果一旦病人的出现的这种比较严重的并发症，相信病人还是不可能去理解我们这种风险性的。所以说这种手术的风险，对我们神经外科而言，在手术前一定要做充分的评估，跟家属要详细充分地告知这种手术的危险性。当然我们神经外科医生更重要的是要每一例病人都是要认认真真的去把这个病人做好，只有把做好的病人效果理想并发症没有了，才会有更多的病人找你来治疗这个毛病。
（24）那么接下来呢，我要跟大家说一说为什么这个三叉神经痛，对于神经外科而言，我们是特别推崇在手术前必须要做一个磁共振的评估，这个有什么重要性，我觉得如果三叉神经在磁共振上如果明显地被血管的压迫非常确切的。如果不去做显微血管减压手术，对特别是那些年纪轻的对面部的要求。
（25）特别是磁共振上提示血管压迫非常明显，有些年纪轻的，对面部功能要求比较高的，我觉得还是肯定要推荐做显微血管减压的手术，特别是这些血管压迫比较极端的病人，像这样的一个病例大家可以看到，这个三叉神经被椎动脉推挤的严重变形的，如果你想想这样的病例，你去做射频的话，或者做其他的伽马刀的话，或者其他的这种治疗，不把这个病因去除，这个病人肯定是必定会很快就容易复发的，那么接下来还有几张幻灯片，我给大家介绍，像这样的一些动脉压迫，这样的一些静脉穿过，如果你不去做显微血管减压呀，这样的效果从射频的角度而言，病因不处理掉，我相信除了效果以外，可能更多的这种复发是不可避免的。
（26）那么尽管显微血管减压手术对神经外科而言，是一个可能认为是对三叉神经痛是非常明确的首选的治疗手段，但是不得不说，这个三叉神经痛显微血管减压术后复发率还是相当相当普遍的，我觉得五年甚至十年的复发率可能不会低于10%，这主要还是因为三叉神经痛的发病的机制还是非常非常复杂，显微血管减压可能处理了一部分的病因，可能还有一些发病的原因可能还是多重的，所以说这样的一些病人可能还是复发，显微血管减压术后复发，我对再次做MVD手术是不太推崇的，我还是希望做这种可能其他的一些治疗手段，我那是比较推崇做球囊压迫或者射频。
（27）球囊压迫这两年的应该特别在疼痛科，包括神经外科，这两年推的比较火。我们科因为开展这项工作比较早，大约09年就开展了。这个技术是01年由辽宁省马逸教授引进到国内的。我们也是可能国内应该是第二家开展的，有十年左右的历史，这十年来我们可能开展了有2000例左右的病人。
（28）这2000例当中，其实我在开展开始的时候，可能在10年11年的时候是做的比较多，大约可能一年多的时候能做到500例左右，四五百例左右。近五年因为我们显微血管减压普遍的开展，包括在大量的临床病例当中也是发现，显微血管减压对病人的功能的保护可能更加要有优势。所以说近几年来我们主要讲球囊压迫病人的选择，主要是应用在一些高龄的病人，或者这显微血管减压术后复发的病人。我们团队基本上治疗这种病的选择是：75周岁以下一般首选是显微血管减压，80岁以上基本上采用球囊压迫或者射频，75岁跟80岁之间我们要进行充分的评估。
（29）球囊压迫的实际上它的穿刺方法跟做射频是一样的，用前入路法，通过一个鞘将球囊送到Meckel's囊里面，在Meckel's囊打造影剂将球囊充盈以后，对半月节造成机械性的压迫性损伤，就可以达到这个治疗的目的。对显微血管减压以外的颅外的外科治疗手段而言，所有的手段都是都是针对半月节造成一定的损伤，以这个为基础的。射频的是以热损伤为代表，甘油阻滞可能是一种化学性损伤为基础，球囊压迫当然是一种机械性的压迫性损伤，所以这三种的机理我觉得都是大同小异的。
（30）给张解剖示意图给大家看一下，这张解剖示意图就是Meckel's囊其实是包绕在两层硬膜之间，穿刺针到达卵圆孔口的时候，将球囊送到Meckel's囊里，穿刺针的鞘是不进入卵圆孔的，是在卵圆孔的外口。然后通过鞘将球囊送入到Meckel's囊里面，Meckel’s囊是夹在两层硬膜之间，在充盈以后如果的位置准确的话，就会发生球囊跟Meckel's囊相匹配的硬膜夹层里面，大家可以看到这个半月节是一个倒三角形的，球囊充盈起来也是一个倒三角，在侧位片看起来像一个梨一样的形状，所以说位置准确才能达到一个梨的形状。
（31）这张解剖示意图大家要认真的去看，其实在中间这地方，这个就是Meckel's囊，里面的半月节就是这样形状的。如果位置准确的话才会形成梨，才会形成一个像梨一样的形状。如果位置不准确，可以形成各种各样的奇奇怪怪的形状。很多人做了如果位置不准确的话，可以导致到硬膜外区，甚至到后颅窝区，形状位置不准确的话，当然就没有压到Meckel's囊，临床效果肯定也会不好的。
（32）在做球囊压迫之前准备工作，影像学检查常规要做磁共振，排除有没有严重的血管压迫或者肿瘤，另外做卵圆孔的三维重建，手术前的麻醉准备工作也要非常的充分。很多三叉神经痛的病人都是一些高龄病人，在手术前特别特别要注意有没有服用阿司匹林或者波立维华法林。我们用的这个穿刺针的是自己做的，十**的穿刺针，我用的是美国爱德华公司的Fogerty 球囊，价格比较相对便宜，用C臂机，偶尔在DSA下做，需要欧莱派克造影剂，为什么用欧莱派克，因为即使球囊破了，欧莱派克进入到蛛网膜下腔不会引起严重的这种反应。
（33）欧莱派克呢，因为现在很多的造影剂都是碘海醇，碘海醇可能万一球囊破了以后，Meckel’s囊是和蛛网膜下腔相通的。一旦通了以后到了蛛网膜下腔会引起严重的化学性的反应，所以说可能用欧莱派克的话会更好更理想，需要1个1ml的注射器，为了计量用的，还有个尖刀片，主要为了穿刺之前做皮肤切开用的。
（34）这是我们的穿刺针跟球囊，14号的穿刺针，4号Fogerty 球囊是红的这个颜色，红的球囊充起来它是这个形状的，如果在准确的Meckel’s囊里面的话呢，它会行程像一个梨一样的一个非常好的一个形状。
（35）术前做三维重建卵圆孔有几个目的，第一个要看看卵圆孔的大小，卵圆孔有的时候变异非常大的，有的扁的，有的是椭圆的。有的角度还是很斜的，还要看看卵圆孔周边有没有骨刺，如果有骨刺的话，可能意味着球囊可能会容易破。卵圆孔我个人的体会，卵圆孔小的手术反而相对好做，卵圆孔大的往往这个球囊会送偏掉，会送到硬膜外去，梨形反而难以获得。
（36）除了这个卵圆孔以外，还要看看卵圆孔以外的一些结构。像这个病人，这个幻灯片上大家看到的，这个卵圆孔外口有个骨头，翼突的外板，它会遮挡卵圆孔，这样的话穿刺难度会明显增加，这个有的时候会穿不进去，我大约在做的2000多例病人当中，我的印象有3例病人卵圆孔穿不进去。我们这个卵孔穿刺呢，跟射频的细针不一样，射频的细针找卵圆孔进去就不好再去调整角度。我们这个针是14号针，可以进去非常便捷的到处去探一探，找到卵圆孔非常方便，所以在我们而言，球囊压迫而言，卵圆孔穿刺应该不是问题。
（37）穿刺卵圆孔也要当心，大家可以看到这个病例，他的卵圆孔看起来是跟破裂孔融合在一起，像这样的病例，如果你在穿刺的时候角度偏内侧的话，有可能会将卵圆孔内侧的破裂孔里边的颈内动脉穿刺损伤掉，会引起致命的危险，这样的病例要特别特别注意，在手术前我觉得做卵圆孔的三维重建是非常非常有必要性的。
（38）这个手术怎么做，可以看到一般我是习惯C臂机摆放是这样的一个角度，右边的这张图片是O型臂，这个可以做三维重建的，这是广东省第二人民医院的O形臂机器非常好。我喜欢病人的是平卧位，我知道做射频喜欢仰卧一下，这个也是我的穿刺角度大概不一样的。我的这个穿刺针是14号的，头是球头的，不是尖的，球头针主要是为了防止穿刺路径当中碰到这些血管，或者这种组织造成的刃性的损伤，钝性分离对组织其实还是有一定的保护作用的。
（39）录像在这里不好放啊，没办法给大家看，这里有一个小的动态的视频，我转进来给大家看一下。
（40）我一共发了2个视频，第1个视频是三叉神经显微血管减压的视频，我也是我下午刚刚去那个转的。可以看到，那么其实在手术当中大家可以看到，三叉神经根部这里有一个动脉的压迫，我们手术就是这样的，通过分离，将神经和血管分开以后，就把这个tefflon垫在神经和责任动脉之间，将责任血管推开，这样对三叉神经的压迫就没有了，神经的功能就可以得到保护，同时也可以达到治愈的目的。
（视频见附件）
（41）下面1个视频是球囊压迫的，是在DAS下做的，将这个球囊放到Meckel’s囊将它充盈，充盈好了以后这个球囊就会生一个形状的改变，像梨一样的。大家看到这个穿刺针，其实离卵圆孔口还有一定的距离，穿刺针是不放到卵圆孔里面的。
（视频见附件）
（42）可以看到在这张图解剖的基本的位置，从卵圆孔基本上对着岩骨尖的位置，我开始一般打这个球囊，大家可以看到我打的体积开始小，不要打的太大，看到球囊位置跟周围的一些骨性的标记，后床突、斜坡，这些位置看看，基本上位置比较准确的话，我们再开始把球囊慢慢的充盈，这个球囊的位置基本上可以看到，这个球囊基本上在斜坡侧位片上来看的话，基本上一般来讲三分之一到二分之一啊，一半一半左右，这样的位置一般来讲就比较对的。一般这个球囊一般打多大的体积，很多人都在问，我一般都打到0.4毫升左右。
（43）这个很少会达到0.5毫升，那么一般在0.4-0.5ml，压迫的时间大约我一般都在3-4分钟啊，那么，理论上，这个车上压迫的疗效，肯定跟这个球场的位置，形状。要不的时间跟群里的冲动，压力，这些因素相关系，那么，唯一可能不是我们控制的这个球囊的这个形状。那么球囊的形状呢，其实为什么刚才我也讲了，如果你不在Meckel’s囊里面，你就做不成不了这个梨形啊，那么或者很多的一些假的一行啊，那么近，贾立平的网上都是不可靠的，效果都是不好的。那么即使可能疼痛在当时是缓解，但是病人很快可能就会复发，或者是远期的，这种梧桐位置的时间会非常短。
（44）接下来这张照片上，我偶尔会投照正位片，正位片看到球囊是爬在Meckel’s囊里面的，爬在三叉神经的半月节切迹里面的。有人也说了，万一球囊压迫穿刺梨形做不出来怎么办，那就要调整，为什么我开始不太主张把球囊一下子打得很大，如果打得很大的话，有可能这个球囊会将Meckel’s囊会压迫到偏移，以后将球囊准确的导入到Meckel’s囊肯定会造成很大的困难，球囊如果发现一但位置不好，要及时的调整，千万不要一下子把球囊充盈到到0.4-0.5ml。
（45）调整的时候，最好不要在原来的隧道里进行调整，一定要有耐心，有的时候调整会很困难，我最多的时候球囊要做两个半小时，最多的极端的拍过147张片子，有的时候并不是每个病人都调整出来的，还是有相当的相当的病人调整起来会极度的极端的困难。
（46）这张图里面有A、B、C、D，大家可以看到，这样的图形当然A和B是比较好的，为什么A跟B比较好？因为就这样看起来应该是一个比较好的梨形。C和D是一个椭圆形、一个是球形，这样的位置肯定是在硬膜外，不在Meckel’s囊里。所以说一个球囊的手术，怎么才是比较完美的，首先肯定要做一个比较好的梨。第二个压迫的时间我觉得一般的控制在3-4分钟，为什么要3-4分钟，接下来我会给大家再进一步的探讨的，压迫的时间过久会病人造成非常严重的麻木，病人也很痛苦。我觉得球囊压迫非常好，没有痛苦，全麻下做，这个手术也很便捷，也很方便，即使再做也非常的容易。
（47）球囊的原理，研究生也做过一些动物实验，目前认为还是跟球囊压迫以后造成的跟痛觉相关传导神经纤维的破坏有关系，把这些传导痛觉相关的神经进行压迫性损伤以后，传导痛觉的整个通路可能就被阻断了。但是很神奇的就是球囊压迫第一支，对第一支疼痛有非常大的优势，它不会引起角膜的溃疡或者视力下降，我们做了2000例，1例都没有碰到过，所以说在球囊压迫对第一支痛，应该讲这非常非常大的优势，包括第二支，也是最佳最好的。
（48）那么球囊压迫有很多的优点，我是一直把球囊压迫作为显微血管减压手术重要的一个补充手段，当然对于高龄、体弱、合并多脏器功能衰竭的、对开颅手术依从性差的、顽固的复发的它都有效的，对一些不典型的疱疹后三叉神经痛，他也是有非常大的优势，非常大的优势。
（49）球囊强迫肯定还是有一些并发症的，肯定是对半月节这种压迫，造成对这种神经传导通路的纤维的损伤，肯定会带来一些并发症的。一般来讲只要球囊到位，位置好，形状好，100%肯定会有面部的感觉减退，同时可能还会有咀嚼肌的无力，相对来讲比较多见，比射频要远远的超过。大约我觉得这里的发生率可能有三分之一的病人，基本上在两到三个月都可以恢复，疱疹病毒这种可能一般肯定都会有有三分之一。出血性的并发症，会引起颈内动脉的损伤，会有致死性的并发症，不是说没有，文献上报到肯定有。
（50）另外还有一个外展神经麻痹，外展神经麻痹因为球囊压迫位置过深，会可能会压迫到外展神经的脑池段，可以引起这种手术后的复视。这种复视往往一般也在手术以后两三个月，通过一些这个药物治疗可以完全的这种恢复，也不用太紧张。
（51）那么不得不说一下，球囊压迫的三叉神经抑制反射，三叉神经抑制反射在球囊压迫术中还是比较多见的，这主要是因为三叉神经球囊压迫的针比较粗，在三叉神经可能这种刺激比较大，一个是在穿刺针到达卵圆孔口的时候，以及在球囊压迫半月节的时候，这两个阶段是最容易多见的，会引起心率的下降，或者这种血压的上升。这个时候，一般手术前我是习惯于推半支阿托品，这样可以大大减少穿刺过程的抑制反射。还有球囊压迫位置比较准确的时候，基本上可能70%-80%的病人，会出现血压的骤升，那么很多的病人血压可以到200mmHg或者230mmHg，这个也不要慌啊，不要太慌。（三叉神经抑制反射）
（52）综上所述，球囊压迫还是有很多的优点的，它是一个全麻手术，它没有痛苦，不需要病人的配合。跟射频相比来讲，我觉得这一点优势是非常大的。当然它的操作也非常简单，这个手术比较顺利的话，基本上十分钟就可以解决战斗。尤其是特别适合第一支和第二支痛，尤其是第二支，我觉得第二支做球囊压迫最最有优势的，第一支也是疗效非常确切的。特别是作为多支疼痛，如果一、二、三支都痛效果更好。对于一些其他治疗手段包括显微血管减压术后复发，射频复发的都可以用球囊压迫来进行治疗。球囊压迫还有一个好处就是球囊压迫术后复发的病人，再次做球囊压迫，再次做一个球囊压迫非常非常的容易，那么也不会有什么黏连。
（53）射频做的次数多的，我曾经碰到过山东滨州医学院做的一个病例，这个病人射频跟他做过可能近百次了，他一年要做四五次、五六次射频是多少，上百次的射频做过了。这个病人给我的感觉，就是在Meckel's囊里面半月节黏连非常厉害，球囊都撑不开，给我带来很大的困难，所以说这个射频做多了以后，会在半月节里面的形成肉芽肿或者组织增生，会对球囊的撑开会带来一定的困难。
（54）球囊压迫跟显微血管减压相比，肯定它是避免这种开颅的手术的风险，包括一些严重并发症的发生，特别适合这种高龄体弱的，对开颅手术依从性差的，或者不太适合做全麻的这样的一些病人，以及显微血管减压术后复发的患者，我觉得球囊压迫有非常大的优势，跟射频相比，我觉得它操作非常简单，没有痛苦，而且病人也不用紧张，病人也不需要配合，尤其是对于第一支疼痛有非常非常大的优势。
（55）也不能把球囊压迫想象是一个什么都好啊，球囊压迫也有它的一些问题。我觉得最大的一个问题是球囊压迫，它麻木的范围很难控制，往往有的病人单纯的第二支痛，你做的不好的话可以把病人的半边脸都做麻了。所以说这个一个是范围难以控制。第二个这个程度，包括疼痛科，包括有些很多人都认为三叉神经痛，把疼痛给治愈了，我们的目的就是就达到了。但实际上作为三叉神经痛，我觉得好的一个医生而言，我觉得不仅把要把痛解除掉，更重要的对病人的功能影响越来越小，功能影像越少越好。所以说，我觉得这个如果你把别人做的很麻，不知道大家有没有碰到过让你痛病人，在射频或者其他手术以后.......(接下句）
（56）包括显微血管减压手术甚至有些把神经切断，这种手术以后带来病人的麻木，非常痛苦，他会告诉你“我吃饭没有味道，我这里肉像死肉一样，我这里很厚，我这里感觉很差，生活没有质量”，这样的一些这个主诉、痛诉，我觉得也要引起我们很多人的重视。其实三叉神经痛，我们除了把痛去掉以后，更多的可能还需要把病人的功能，我觉得尽量的要保留，对病人生活质量尽量不要影响太多。
（57）当然，球囊压迫后咀嚼肌的乏力也相对比较多见，那么我刚才也说了，可能有三分之一的病人会有。术中需要全麻，材料费我这里的球囊用Fogarty 球囊大约2000多块钱一根，也进医保的，比射频来讲费用还是略高一些。
（58）对于这种球囊压迫的一些应用，对于继发性三叉神经痛，包括像肿瘤引起的三叉神经痛，只要Meckel's囊完整的，如果病人他实在不愿意开颅手术，不愿意去切除肿瘤，球囊压迫是可行的。那么第二个对于疱疹后的三叉神经痛，球囊压迫也是相当不错的。但是一定要做诊断性阻滞，我在首先会做一个病人疼痛区，我会用利多卡因打一打，如果他麻木了，这个病人的症状会减轻，那么我才做。如果他麻木了以后，病人的症状依然还是很痛啊，依然还是缓解不了，那么我就不太建议这种疱疹后三叉神经痛，采用球囊压迫的治疗。疱疹后的三叉神经痛，我想这个也是包括疼痛科，包括神经外科治疗的一个难点，它的发病机理不清楚，所以说治疗就非常非常的棘手。
（59）谈到这个三叉神经痛，我偶尔也会做半月节甘油阻滞，其实也是非常好的，弄一根腰穿针，进去打个0.2毫升左右的甘油，这种方法也非常简单，门诊都可以治疗，我觉得也是个不错的治疗方法。
（60）射频我也做过，我觉得射频对于第三支非常有优势又简单，稍微烧一下，80°度左右。我觉得射频也不能，我也从来不否认疼痛科的射频技术。特别是嘉兴第一人民医院疼痛科的黄兵主任，圆孔射频我是非常推崇，对第二支这个区域定位，包括疼痛麻木的范围，疗效都是非常非常非常非常的有优势的啊，非常有优势，我们也是做过一些非常非常好。
（61）今天的林林总总给大家介绍了三叉神经痛的外科治疗的一些手段和方法，着重介绍的显微血管减压手术和球囊压迫的技术。显微血管减压我觉得对于年轻人血管压迫明显的。那么我觉得这个在治疗疼痛、缓解疼痛的这个目的这个基础之上，我觉得有可能最大程度地保留患者的功能，我觉得这个显微血管减压对于我们神经外科而言，对功能神经外科而言一定是功能为第一的，这是一个不可或缺的，我觉得还是对我而言是个首选的一个治疗手段。
（62）球囊压迫当然对一些高龄病人，对一些手术依从性差的，或者显微血管减压术后复发的，或者疱疹后的三叉神经痛，我觉得非常非常大的一些优势啊，操作也非常的便捷，我觉得对疼痛科而言，我觉得也是应该啊，这个可以掌握的应该掌握的一项技术，三叉神经痛其实现在我觉得还是一个个体化治疗的一个终极的目标，那么病人一定要以安全为前提，以有效、并发症轻，那这样才是我们一个可选的，我们一个对病人负责任的一个我觉得一个态度。
（63）在这个三叉神经痛，我觉得对于外科的目前所有的这些治疗手段而言，目前我觉得是没有一种手段可以取代所有的治疗，包括显微血管减压，包括球囊压迫，包括射频，包括伽马刀。这样的前提之下呢，所以我觉得，现在已经应该采取的是一个多元化的，分层次的，个体化的治疗。我觉得病人的一些身体状况包括病人的意愿，术前的评估，动脉的压迫。还有个人的专长，我觉得这些都是你为病人选择一种最佳的治疗方案的一个前提。
（64）那么作为一个好的三叉神经痛的一个医生，我觉得你最好能够掌握所有的上述的这些治疗手段，并且能够了解这些外科治疗手段的优点跟缺点，那么只有这样你才有可能为病人选择一个最佳的治疗的方案，所以我觉得这样才是一个非常优秀的一个三叉神经痛的医生。
（65）那么术前评估非常非常重要，年纪轻的血管压迫明显的首选微血管减压，你们这些高龄体弱的一支二支的，或者这种MD术后复发的，我觉得肯定首选是球囊压迫，对于单纯第三支疼痛的我首选是卵圆孔射频。
（66）最后一张幻灯片，我会留留下来我的联系方式，也希望大家多交流，多交流，我也在群里面了，欢迎大家在三叉神经方面能够有更多的这种病例，更多的这种思想的碰撞，作为做一个神经外科医生，我也非常乐意跟大家进行交流合作。最后我再次感谢郭教授的邀请，讲的不好的，请大家多批评，谢谢大家！
（67）刚才我也听郭教授的这个讲话，其实三叉神经痛我一直推崇的是个体化的外科治疗，那么刚才幻灯片我也讲了，目前是没有一种手段可以取代所有的治疗，不能因为我是一个神经外科的医生，、对射频或者对那球囊压迫，对这个甘油阻滞，我从来不排斥，我不但不排除还努力去学习，我觉得一个好的外科医生应该将这些所有的手段都应该掌握。所以说只有掌握了这种方法，你才能更全面地去为病人选择一个可能更加最佳的治疗手段，这样才是一个我觉得比较优秀的一个三叉神经痛医生。
