进修感悟 站在巨人肩上（二）
第二章 他山之石
一、“应该尽量学会尊重病人”
因为经历少，我个人觉得，病人其实大多数还是可怜的。先看几张照片。
再看一个视频（见附件1），这是华西晚上9点多钟还在急诊焦灼等待接诊的病人。
华西心内科就在急诊科上面2楼（ICU）、5楼、12楼。上述场景，如果只是看到过一次也就罢了，天天看着委实让人难受。裘法祖说过：德不近佛者不可以为医。我觉得这话有些夸大了，因为每一个人学医的开始，并不都是为了拯救苍生，我和很多老师同事沟通过，有些是为了父母夙愿，有些是因为高考分数妥协，有些是无意中选择，有些则是完成人生轨迹，所以，我们不是每个人都能成佛一样慈悲心怀。但是，经过多年的医学氛围侵染，我坚信，每一个医生治病初衷为病人着想的。
毕竟在成为职业之前，医生也是人。
只不过人生苦难，社会纷乱复杂，人成为职业之后会面对各种各样的考试、文章、家庭、职称、财迷油盐、灯红酒绿、诽谤误解、迷失彷徨、农夫与蛇等等，我们“把理想和现实”像和稀泥一样搅拌在一起，过上形形色色的医学生涯。
从医数年，病人之间也是人生百态。比如来华西看病的病人是幸运的，因为这里似乎充满希望。你看，这里有全国著名的大教授，有内外科书上写到的大部分检查、药品和治疗手段。任何病种，在这里几乎都能拨云见日找到答案，还你一个健康之躯。然而现实当中，就如前文提到，华西真正一线的是庞大的底层医生（进修、规陪、研究生、实习生），直接与病人首诊接触面对面。这些医生来自****，年龄不同、专业不同，水平就有参差不齐。想象一下，我们不是每个医生都知道“黄金三角”，都知道高血压药物选择，以及基础的心脏查体。因此，在这种环境中，病人也是有一定危险的。华西的解决之道是：设立组员、小组长、住院总、带教老师、教授制度，层层把关，避免了大部分的临床纰漏。
来华西的病人，也是忐忑不安的，有时候就像**一样，因为就像之前说的，我们很多四川老百姓认为，华西看不好的病就可以“回家”了。问题就在于，内科疾病大多数都是慢性病，很多时候我们都只是去改善症状，而并没有真正治疗疾病本身，我们很少提倡“痊愈”的说法，写个“好转”是一种工作常态。有时候希望越大，失望越大。我们所想象的治疗是“改善”，病人所认为的治疗是“根治”，存在一定认识误区。
尽管这样，我们仍然应该尽量去尊重他们，或者说只是单纯的去尊重生命本身。
之前听某个大咖说过：有时候你不得不承认，每一个医生的成长背后或多或少都会伴随着一个或者几个的野鬼冤魂。所以，我们大多时候应该同情病人，也应该感谢他们。是他们的信任和理解，让我们成长，让我们反思，让我们悔过。让人遗憾的是，现实错综复杂的医疗环境中，差错仍然是不可避免的，我们能做的只是把风险尽量降到最低。
只不过，这一个“尽量”真是知易行难。多少先辈们为它劳心累肺苦不堪言，多少同行为它白了少年头，模糊了双眼。有时候读文章，我很佩服那些敢于把误诊病例和疑难杂症写给我们的人。我有个同事说，这些病例的意义不在于过去，而是在于，下一次碰到类似，我们应该知道怎么做。
也许，这就是医学成长的代价吧。
我这一章写着“他山之石”，这石，包括了病人在内。
二、“从个案中学到一点是一点”
在华西心内科，我有幸碰到很多有趣好玩、记忆深刻的病例(这些病例对华西教授来说，只不过都是些寻常之事），但是对我一个孤陋寡闻的“学渣”来说，这些病例能让我思考，有时候让我动容，网络语言的说法是：冥冥之中有点缘分的意思。很不客气的说，他们很多人都值得大写特写，只不过我文笔愚钝，还真写不出我所认为的妙笔生花。只好简单总结一下，让他们组成我生命中不可缺的一段经历。
1、高血压、心衰组 “纷纷扰扰的病例体会”
高心组的陈晓平教授堪称大家。他们那个年代出来的人，基本功之扎实，知识之丰富，记忆力之好，工作之严谨，高山仰止叹为观服。她经常告诫我们：永远不要被检查单带着跑。她底下带着王斯老师，也是学识渊博，充满干劲，面对疑难杂症一追到底，不言放弃。她经常说一句话：其实还有希望，还不到你们想象的最后一步。这个“你们”包括了管床医生和病人以及家属。
比如有年轻怀孕时发现高血压，一直考虑“继发”，院外辗转多年灰心丧志，最后检查结果提示原发性，并且给予规律服药的。
有高血压多年，一直治疗欠佳，也是辗转多年，最后确诊为肾上腺髓外瘤的。
有院外诊断29年扩心病的老人家，王斯老师查房时靠着听诊，怀疑二尖瓣脱垂，最后彩超确诊，把我们小伙伴惊呆了。
有高血压多年，开展新技术予以肾动脉交感神经消融术，血压一直恢复很好的病人。
比如病人有房颤、糖尿病、慢阻肺基础，出现心脑双梗，通过不懈努力，一点一滴治疗一个月，奇迹般恢复语言，只遗留部分肢体功能障碍的。其中涉及到液体管理、抗凝抗栓时间窗等治疗。以前这种病人在基层医院基本上是不敢触碰的。一方面我们自己信心以及经验不足，一方面是病人经济基础差，面对人才两空的结局时，基层地方的老百姓更加难以接受。因此，我们很多时候悬着妥协。有几个阶段，管床医生和家属都想放弃的时候，王斯老师又说起那句话：其实还有希望，还不到你们想象的最后一步。
有扩心病，心脏彩超提示：左心室70mm，年仅20岁的帅小伙，通过对心衰的严格管理，比如托伐普坦、托拉塞米、依法布雷定以及新型药物诺欣妥的使用，让小伙子得以过渡期，为下一步心脏移植做准备。
有腹痛5天，胡言乱语3天，外院检查报告基本正常，然后王斯老师通过自己阅片发现脾梗死、脑梗死、肾梗死、冠脉栓塞，最后推断是来自心腔血栓的。
有碰到高血压多年控制欠佳，各项检查基本正常，最后问出来是病人偷偷把药倒掉的（这个是刘凯老师讲的案例，印象深刻）。
有碰到高血压合并单侧肾脏无功能，反复调整血压方案的，真是剪不断理还乱。
有扩心病多年，治疗效果欠佳，最后明确诊断考虑和免疫相关，推荐进行免疫治疗的。
有入院考虑心绞痛，做了很多检查基本正常，然后通过问病史和查体，然后大胆推断彩超错误，最后确诊胆囊结石所致的胆绞痛。
有重度肥胖，接近200+斤，通过筛查确诊左右都有肾上腺髓质瘤，然后仔细分析哪个有功能，哪个似乎影响不大，为最后手术提供了帮助。
有进行性肌营养不良不良合并扩心病的16岁小伙子，通过严格液体管理，最后好转出院的。
有多年来诊断难治性高血压，反复药物治疗效果欠佳，最后诊断假性难治，通过精神卫生中心反复会诊，好转出院的。
有入院考虑急性心肌梗死，心脏彩超提示心肌致密化不全，以此为线索，一步一步追踪，高度提示易栓症，最后行基因筛查。这个病例很可惜，有些资料缺失了，不然应该可以好好写上一段，到目前为止，我也没有随访最终结果，所以写着疑诊恰当一点。
有碰到一个大动脉转位，这个病人本次住院主要以心衰为主。什么？没听说过大动脉转位！别问我，很惭愧，我到现在都不完全能懂，大家看图！我当初看到这个图的时候，不知道为什么，立马联想到鸠摩智在偷偷练习《易筋经》。
您呢？
（图片来自网络）
有一个少量心包积液，通过反复筛查找原因，最后确诊为结核性，并且抗结核治疗有效的病人。
有院外诊断“冠心病”多年，陈教授只是通过问病史，把外院检查单全部推翻，并且跟我们打赌，这是个“缩窄性心包炎”。第三天心脏彩超确诊！！这个病例把我们惊呆了，个个都张大嘴巴不可思议的表情。
上面所有这些病例，因为我能力有限，没有更加深入的研究，只是简单的一笔带过。想来可笑，我的思想很多时候还停留在“知道是什么，不知道为什么”的原始阶段，主要是懒惰。有时候心里想，要不写试着写一篇《心包积液的研究现状》或者《与免疫相关扩心病的治疗进展》，查文献发现早有学者写了又写，于是一灰心，想：算了算了。
任凭时间飞逝，所有这些想法随着时间一点点流失在早餐晚饭中，手机电视中，走路散步中，觥筹交错中，像我这种基层“学渣”，十分缺乏钻研精神，得过且过，我们可以间断性反思，也承认持续性堕落，从来没有想过能否作为一个学者，整个世界发生这么的事情，我们却大多数时候却像鸵鸟一样选择沉默，慢慢活成了我们曾经害怕的模样。
2、冠脉组 “基础几乎为零，问题差点过百”
华西的冠脉组可以说是：量大活多人少，不知不觉累成狗。包括手术医生、护士以及一线医生、实习生，在这里，你会像个机器一样不停的收病人，然后教授们做手术，然后我们挨个挨个松手，然后办出院，然后又收病人……
我有幸跟过2位老师学习，一位是祝烨教授，一位是王华教授。祝老师待人接物温文尔雅，对很多病人都直接称呼“您”，经常会双手搀扶老年患者，有时候还会鞠一躬。每次查完房都把我们带到配餐室讲课，讲心肌梗死指南，讲血脂诊疗指南，讲支架发展历史，而且提前预告:下一节我们要讲什么？让我们提前看一下书。而且每一次都不是空乏无味的讲，而是不停抛出问题，不管你如何回答，都不曾责怪。他认为，每个人想法不同，不能苛求，指南是指南，临床是临床，你所做的选择只能代表你当时。所以，祝老师在华西以及四川周边粉丝无数，好多进修生、研究生、实习同学慕名而来，满意而去。
祝老师是一位有温度的医生、老师和学者。
王华教授，我们一般称呼为“华老师”。华老师平易近人，很能理解我们底层医生的辛苦，有时候我们组上人少时（有时候遇到各种请假的、考试的、探亲的），他会和护士沟通暂时不收或者少收病人。这个时候，其他组上都会抛来“嫉妒羡慕恨”的表情。然后悄悄申请，看能不能跟华老师一组。华老师每次查房，都要针对查房病人进行小讲课，为什么用药怎么用药，需不需要做手术？怎么做手术？一五一十慢慢讲解，几乎每次讲完，都问一句：你们还有啥子问题？
说到这里，我觉得有些遗憾。虽然现在基层医院心内科重点发展是“冠脉介入治疗”，然而，由于平时轻易满足现状，缺乏大量书本阅读，我们落后其他太多太多，对冠脉知之甚少，几乎为零。我们很好奇很渴望也很害怕，然而又往往无所适从，不知道该怎么去学习。仿佛面对沙滩满地的贝壳，不知道捡哪一个，捡起来又该怎样分门别类装好，装好后又拿来干什么。
当时，觉得真的太乱太乱了。
所以，有时候经常会问一些“蠢到姥姥家”的问题，比如导丝是很软的，它是怎么在血管里面移动和拐弯的？它是怎么伸到这么小的血管里面去的？会不会把血管戳破？超滑导丝是什么材料？既然有超滑导丝，干嘛不一上来就上？支架是怎么固定？打多少压力？怎么打？如果松动了，又怎么办？药物洗脱支架，它的药物是怎么做到慢慢释放？又怎么做到恰到好处的释放？
几个C壁机角度是怎么选择的？25度和30度，差别在哪里？有没有规定？铅衣是怎么吸收射线的？哪一种最好？为什么没有人报道冠脉射线危害？是不是我们人为的掩盖还是夸大了？有没有人关注介入医生的健康问题？
怎么判断冠脉狭窄程度？肝素怎么用的？为什么要术后6小时之内间断松手？怎么松？每个人绑的力量不一样，那为什么松手的方法是一样的？有没有其他办法？打造影剂打多少？什么叫做“冒烟”？怎么决定“冒”多少？这一系列的标准又是谁定的？
这些蠢问题，有些得到了回答，有些还藏在心中，不好意思拿出来，需要自己真正接触之后进一步慢慢探索。感谢伟大的网络，到此为止，我有幸阅读了几篇文章，图文并茂，写的真好，在此处，我觉得应该让更多人知道，尤其是和我一样疑惑的小伙伴。这些作者和文章分别是：
（1）黄大军 孔令秋 《手把手教你做冠脉造影（精美图文教学）》
（2）网友“领悟心语” 《冠脉介入之快速掌握摇床技巧》
（3）网友“yuehe” 《冠脉造影流程操作最详细----新人入门全纪录》
（4）网友“metoprolol” 《品读介入心脏病学的经典语录》
（5）网友“feitianniu” 《新手穿刺桡动脉必成方法大全，不行你打我》
上述文章像科普一样，带着我在介入门外官网。其实，还是需要阅读更多的“大部头”书本和或者会议PPT，只是我没有学全，也没有学好，就不一一写出，写得再多也是纸上谈兵，况且作为一枚零操作的新兵蛋子，目前还没有资格，也没有能力在冠脉介入领域发表更多看法。
我能表达的只是诸多疑惑，能做好的也只是心里准备。
3、先心组 “动脉导管未闭和吸氧问题”
我来这组之前充满好奇，恰逢暑假，华西教授轮流休息。说到这里，我是真的羡慕教师，我是说单纯教师职业。但是，我们医生行医过程当中，很多时候对教师又是避重就轻。我特别不敢和教师讲道理解释病情，不是讲不过，而是很多时候讲着讲着就结巴了，往往过一段时间，又猛然想起来应该这么讲才好，可是，人已经出院了。
曾经多少人，我留过多少的遗憾啊。
那时，跟着冯沅教授学习，冯老师理论丰富、手术熟练、动作超快。记着跟台手术时，我们在导管室外面手忙脚乱记录不同部位的血氧饱和度，顺便一边想看着“怎么装封堵器”之类的手术操作。往往还没有回过神来，他就已经把封堵器装上了。
其中有一个ASD封堵视频，里面封堵器打开的时候，我竟然觉得那一刻像鲜花盛开一样美丽，原来手术也可以这样欣赏。
先心组很奇怪，病情很复杂，但是收治病人工作很简单，有固定的模板，有固定的医嘱，很多时候药都不用。但是真想把他们搞懂，实在太难了。原因有很多，比如基层医院基本难以开展先心病介入手术，内科既没有技术，也没有外科支持。比如，很多心脏彩超也没有准确打出来，就像喜剧演员大潘说的：好尴尬。比如介入技术复杂，手术级别高，需要研究生、甚至博士生的门槛。比如先心病，很多都是小孩子，没有金刚钻不敢揽瓷器活（在此之前，我连小孩子心脏叩诊的大小都不知道，愚蠢至此）。小孩子背后往往有一大群家属，类似儿科诊疗行为，儿科的痛苦大家都知道的。最重要一点，退一万步说，就算有这些技术和支持，以及赋予了权力和职称，家属也理解签字，只差最后一步，“我”如果作为第一术者，到那时，有没有前辈们那样的魄力敢为天下先，做出全县第一台。
不知道，真的不知道。
甚至，连说谎的勇气都没有，所以归根结底还是我自己的问题。
话说，先心组复杂到什么程度？复杂到很多名词解释都是第一次听说，比如黏膜皮肤淋巴结综合征，比如右心房瘘，比如主肺动脉窗修补术，比如黑德综合征，比如威廉姆斯综合症，比如弯刀综合征等等。
弯刀综合征视频（附件2、附件3）
让我最为惊奇的是，冯老师为他做手术，从目前文献资料上看，他所选择的手术方式是全球首例。这种只能书本看到的病例发生在自己管床，让我久久不能忘怀。我问冯老师，我这种可不可以写一个个案。冯老师说：这个病例，在你之前已经有3个博士从不同专业角度抢着预定了。
由此可见，华西竞争之激烈，或者说惨烈。
当然，先心组大部分也还是常见病，比如房缺、室缺、动脉导管未闭。依稀记起，收治过一个9月14天的女婴，父母是西昌那边人氏。因为“腹泻”外院就诊，后检查发现：动脉导管未闭、右房增大、房间隔缺损 重度肺动脉高压，因而转入华西。来了之后我常规吸氧。冯老师说，不能吸氧，吸氧之后动脉导管就封闭了。我们组上一堆小伙伴听了都傻愣了，有人反驳说：医学上从来吸氧百利而无一害（那天，我跟他讲了百草枯的故事）。
但我自己也还是想不明白，追问：“冯老师，为什么吸氧动脉导管就闭了，而肺动脉是扩张的？这两根动脉不是连在一起吗？怎么会相差那么大？如果有差别，是细胞种类不同还是排列方式不同？还有，如果吸氧动脉导管闭了，不是更好吗？”
冯老师当时说了一句话，让我格外感动，他说：“你能问出这几个问题，说明你在用心学了。”然后他从基因遗传、病理生理给我讲解了一遍。惭愧的是，由于学不上进，到现在我还是一知半解，之前有一个回答的很好的“网页截图”，不知道怎么搞的，弄丢了。期待搞先心病的老师们不吝赐教，予以一个完美的解答。
三、“混沌、迷茫、来不及、赶路”
转完3个组，已经过了半年。半年之间，很多诊疗观念和过去在医院的时候发生冲突。这种冲突是矛盾的。但从内心来说，又不知道改变了什么。看似有一堆知识学呀学不完，但是把书本合上或者走出医院之后，记呀又记不住。
比如，你说你用药用的不对，但奇怪的是我们在县级医院这样用药病人也治好了。直到某一天，我才突然发现“症状改善”和“病死率”的概念是不同的，从那时起，我就想是不是应该建立一个工具或者说数据库，把本地区的心血管疾病的病人，用5年或者10年的病死率作为一个指标，来衡量我们这些进修生，进修之前和进修之后到底有何差别，能改变些什么。
但是那时候，只是有想法，却没有办法，不知道下一步该怎么办。感觉脑袋里还是一堆浆糊，这种感觉太痛苦了。
因此，我感到十分的困惑，半年来，因为基础差，学习效率低，信心被打击得所剩无几，差点怀疑人生。但是一天只有24小时，不管你是高兴或悲伤，时间都不会为你增与减，所以仍然只能打起精神，能学就学，学得会当然好，学不会就该吃吃，该喝喝，保重身体。
因为下一个组就是传说中夜不能寐的CCU。
