75 岁患者自发宫腔积脓并穿孔，完整病例与诊疗记录分享

患者性别：女
患者年龄：75岁
简要病史：患者老年女性,体型消瘦,已绝经20余年。患者平素体弱,患者家属代诉近2月余来自觉全腹饱胀感，以上腹部为主,未重视。近半月来自觉腹部饱胀感加重,伴阵发性扭转痛,以下腹部为著并进行性加重,疼痛难以忍受,伴大小便难解,未就诊。1周前因腹痛难以忍受伴尿痛、排尿困难,遂至当地县医院急诊科就诊,WBC:39.38×100细胞百计;中性粒细胞百分比：91.1；淋巴细胞百分比：5.0。B超示:盆腔巨大囊性回声包块,性质待查(畸胎瘤可能,其他不排外)。D-二聚体:1.15以“泌尿系感染收住，予抗炎、膀胱冲洗后无缓解，遂就诊我科。

体格检查：急性面容，查体合作，腹部稍彭隆，全腹压痛明显，肌紧张，伴反跳痛。妇检：外阴产型,阴毛稀疏,大小阴唇无红肿破溃,阴道畅,可见少许脓性分泌物,宫颈萎缩，子宫前位,大小难以打清,下腹部似可触及一质中包块,因患者肌卫感明显,难以扪清，,双侧附件区压痛明显。

辅助检查：当地医院检查示:2018-10-17血常规示:白细胞计数39.38×10^9/红细胞计数4.29×10^12血红蛋白浓度104gL血小板计数294×10^9L1中性粒细胞百分比911↑淋巴细胞百分比50.   2018-10-18血常规:白细胞计数33.96×109/红细胞计数4.43×10^12,血红蛋白浓度108g/L血小板计数289×10^9/L中性粒细胞百分比30.54↑淋巴细胞百分比1.68 。2018-10-18:D-二聚体:1.15mg/1。  2018-10-20血常规:白细胞计数24.11×10^9/红细胞计数4.04×10^12/L血红蛋白浓度98g/L血小板计数341×10^9L1:中性粒细胞百分比21.30↑淋巴细胞百分比:1.46。2018-10-18腹部B超示:盆腔巨大囊性回声包块,性质待查(畸胎瘤可能,其他不排外)老年性子宫未见异常声像。2018-10-18腹部B超示:胆囊息肉样病变;肝、胰、脾、双肾未见异常声像。

我院检查示：CT急诊报告:1、左侧基底节区腔隙性脑梗塞,老年性脑改变,请必要时MRI检查.2双肺下叶多发渗出性病灶,双侧胸腔少量积液,双侧胸膜增厚粘连3、心影未见增大,主动脉壁点状钙化4.腹腔内见少量积气,提示空腔脏器穿孔,请结合临床5、腹、盆腔少量积液,腹膜密度增高6、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、右肾未见异常。7、左肾点状结石。8、子宫腔内积液及少量积气影密度不均匀,建议进一步检查。血气分析+乳酸(组套): measured标准:37.0℃,pH酸碱度:7.94；pCO2:15.6mmhg;pO2:125mmhg;lac乳酸：11.7mmol/l；HCO3 act：11.9mmol/l；HCO3.std:17.2mmol/l；BE(ecf)x细胞外剩余碱:-11.0mmol/l；pO2肺泡动脉氧分压:39mmhg;阴离子间隙：25.6↑；患者体温下肺泡动脉氧分压差:45mHg；红细胞沉降率测定2mh↑；凝血功能四项:血浆凝血酶原时间:16.4秒；PT比值:1.7.PT-INR:1.7.活化部分凝血活酶时间:40.6秒↑血浆纤维蛋白原4.32g/L↑急诊肾,电,糖,淀测定(千化学法):钾:3.30mmol/l；肌酐:170.0umol/L↑葡萄糖:6.7mmol/L↑;血常规+超敏C反应蛋白测定：白细胞计数:8.8×10^9/L红细胞计数:5.08×10^12/血红蛋白浓度:125g/L血小板计数:353×10^9L.中性粒细胞百分比0.889淋巴细胞百分比:0.076超敏C反应蛋白：＞5；C反应蛋白：189.34

临床诊断：1.感染性休克？2.腹痛待诊：空腔脏器穿孔可能？3.急性腹膜炎；4.盆腔包块性质待查：1）卵巢囊肿感染？2）盆腔炎性包块？5.宫腔积液查因；6.腔隙性脑梗塞；7.肺部感染；8.左肾结石。

治疗经过：
予行急诊剖腹探查术，术中见网膜下移，腹腔大量脓臭脓液，吸尽脓液，见子宫表面穿孔，大量脓液自子宫溢出，阑尾表面水肿，行“阑尾切除术+全子宫切除术+双附件切除术”，术后转入重症监护。

术后诊断：1.急性弥漫性腹膜炎；2.子宫腔积脓并穿孔；3.急性阑尾炎；4.感染中毒性休克；5.双侧附件炎；6.肾功能不全；7.凝血功能异常；8.肺部感染；9.脑梗塞；10.左肾结石。

术后病检回报：阑尾：慢性阑尾炎急性变化，局部化脓性炎。子宫+双侧附件：慢性化脓性炎伴脓肿形成，炎症累积子宫肌壁全层；慢性宫颈炎。双侧输卵管慢性炎症急性变化。双侧卵巢：见卵巢白体及包涵囊肿分布，伴局部急性炎改变。